El síndrome fetal alcohólico es provocado por la ingesta de alcohol de la madre durante la gestación. Su incidencia es de 1/300 a 1/2.000 recién nacidos y es una de las principales causas de retraso mental. Es capaz de provocar en el feto alteraciones cerebrales, retraso de crecimiento intrauterino y otras alteraciones post natales.
Es un problema social muy frecuente y poco reconocido. Para abordar el tema es necesario identificar: ¿quiénes son los más vulnerables?, ¿por qué no consideramos el alcohol como una droga?, ¿cómo reconocer a quiénes afecta y de qué forma?
En las historias clínicas forma parte del interrogatorio si consume alcohol, tabaco o drogas, y en la mayoría de los casos las embarazadas niegan esa información. El consumo de alcohol siempre está subestimado, ya sea minimizado por el mito que consumir una cerveza no hace daño o por vergüenza social. Ni la madre ni la familia reconocen a la mujer como alcohólica.
Sabemos que ha aumentado el consumo de bebidas alcohólicas en adolescentes y se popularizó en el sexo femenino. En un reciente estudio realizado en Uruguay en 2005 (Magri et al. 2007), los análisis de 865 muestras de meconio de mujeres embarazadas revelaron que el 47.3% fueron positivas para alcohol, pero sólo el 35% admitieron haber bebido durante el embarazo.
Los riesgos aumentan cuando aún no saben que están embarazadas y el feto está cursando entre la segunda y quinta semana de gestación, que es el período de mayor importancia en la formación de órganos y tejidos.
Informes de la Organización Mundial de la Salud sobre los problemas causados por el alcohol y los cambios en el hábito e incremento en el consumo, teniendo en cuenta aquel no declarado principalmente en los países en desarrollo, revelan que el beber ocasionalmente en grandes cantidades es una característica de la forma en que consumen alcohol tanto los hombres como las mujeres. El consumo por parte de mujeres en edad fecunda puede elevar el riesgo de em-barazos no deseados o de exposición prenatal del feto al alcohol, origen de buen número de defectos congénitos y anomalías del desarrollo, comprendido el síndrome de alcoholismo fetal.
Según Cruz y col. el consumo de 30/60 ml. diarios de etanol tiene posibilidad de afección fetal de un 10%; el consumo entre 60/90 ml. representa una probabilidad de alteración fetal del 19% y 90 ml. diarios tendría una probabilidad del 40% de provocar síndrome fetal alcohólico.
Realizando equivalencias, una lata de cerveza de 360 ml. no supera 23 ml. de etanol, el riesgo de síndrome fetal alcohólico sería inferior al 10%, pero la acotación sería que si en una reunión de amigos o vacaciones se consumen más de 3 latas diarias el riesgo se triplicaría. En situación similar con peligro del 40% estaría el consumo de 2 copas de licor o 3 vasos de vino de 150 ml. (ver anexo tabla 1 - 2 y equivalencias).
Descripción del síndrome
En primer lugar es necesario reconocer que el alcohol etanol debe ser considerado una droga y su exposición puede provocar alteraciones funcionales o morfológicas en el embrión o en el feto. Su efecto depende del período gestacional, tiempo, interacción con factores génicos, ambientales y cantidad consumida.
La exposición a agentes teratógenos (alcohol, medicamentos, radiaciones) explica aproximadamente el 7% de los recién nacidos con defectos congénitos, aunque esta cifra podría ser aún mucho mayor si se tiene en cuenta que más del 50% de los defectos son de etiología desconocida.
La influencia de provocar síndromes polimalformativos en el período neonatal por agentes teratogénicos cobran importancia durante la fase embrionaria, debido a que es un momento de organogénesis (formación de órganos) muy activa donde las alteraciones producen lesiones estructurales en los tejidos con fenómenos de degeneración, regeneración e inhibición del desarrollo normal.
El síndrome alcohólico no sólo incluye las alteraciones neurológicas, sino también defectos congénitos cardíacos, considerando esto un dato de suma importancia debido a que las cardiopatías congénitas constituyen cerca de la mitad de las malformaciones.
En Argentina las malformaciones congénitas constituyen la segunda causa de mortalidad dentro del grupo poblacional en niños menores de 9 años (tabla 3).
Manifestaciones clínicas
- Cráneo y cara
Dismorfia facial leve, microcefalia (perímetro cefálico pequeño), pliegue de piel que cubre el ángulo interno del ojo (epicanto), ptosis palpebral (caída del párpado superior), retrognatia (maxilar inferior retraído), micrognatia en el adolescente (nariz pequeña y respingada), estrabismo, miopía, mal oclusión dentaria y defectos en esmalte, labios finos, a veces fisura labial palatina, orejas prominentes, hipoacusia.
- Cardiopatías congénitas
Comunicación interventricular, comunicación interauricular, tetralogía de Fallot, alteración de grandes vasos.
- Defectos ortopédicos
Hipocrecimiento pre y post natal (menor talla y peso), luxación congénita de cadera, mayor tamaño del dedo gordo del pie, el índice más largo e incurvación del 5º dedo de la mano, hipoplasia de uñas de manos y pies, sinostosis (unión ósea) radio cubital, codos en flexión, escoliosis, pectum excavatum (depresión toráxico).
- Organos y sistemas
Hernias de ombligo, inguinal o diafragmática. Diastasis (separación) de rectos abdominales. Hipogenesia renal, hidronefrosis (distensión de la pelvis y cálices renales por acumulación de orina). Disminución de tamaño de labios mayores en las niñas e hipospadia (abertura de la uretra en cara inferior del pene o dentro de la vagina).
- Sistema nervioso
Atrofia cerebral, aplanamiento circunvoluciones. Retraso en la mielinización del córtex. Lesiones del hipocampo, tronco encefálico y vía auditiva.
Neurodesarrolo y Psicomotricidad
- Retraso Mental.
- Hipotonía.
- Problemas de comportamiento cognitivos y psicosociales.
- Conducta hipopsíquica.
- Déficit de atención.
- Trastornos del lenguaje.
- Irritabilidad del lactante.
- Hiperactividad infantil.
- Torpeza motora.
- Disfunción motora fina.
- Trastornos de coordinación.
Muchas veces se suma una afección mixta debido a que se presentan trastornos en el desarrollo intelectual y en un medio social de riesgo por un entorno afectivo familiar y cultural deprivado.
Problemática actual
El alcohol puede resultar nocivo para prácticamente todos los órganos y sistemas del cuerpo. Es psicoactivo y puede inducir alteraciones en la mayoría de los sistemas y estructuras cerebrales.
Su consumo contribuye a más de 60 enfermedades y trastornos, comprendidas afecciones crónicas como la dependencia del alcohol o la cirrosis hepática, problemas de salud agudos como los traumatismos.
Se asocia el alcohol a comportamientos de riesgo, co-mo las relaciones sexuales no protegidas o el uso de otras sustancias psicoactivas. Según la OMS presenta un alto grado de co-morbilidad con los trastornos provocados por el uso de otras sustancias, en particular la dependencia de la nicotina y con las infecciones de transmisión sexual. Datos recientes llevan a pensar que quizás exista una asociación entre los trastornos provocados por el alcohol y el VIH/SIDA.
Investigaciones sugieren que los niños están comenzando a beber ya desde los diez años de edad. La adolescencia temprana es un momento de especial riesgo para comenzar a experimentar con el alcohol (OMS 2001).
Entre los jóvenes, el alcohol es la droga predilecta, los adolescentes utilizan el alcohol con mayor frecuencia e intensidad que todas las demás drogas ilícitas combinadas (NIAAA 2000).
Los adolescentes que usan alcohol tienen más probabilidades de tener relaciones sexuales a edades más tempranas y de tener sexo sin protección.
El consumo precoz de alcohol puede causar daño fisiológico en el cerebro (que madura hasta los 25 años de edad), incrementa de cuatro a cinco veces el riesgo de desarrollar dependencia y puede tener consecuencias agudas que juegan un papel significativo en las estadísticas de mortalidad, como accidentes automovilísticos, homicidios, suicidios y ahogamientos (IOM 2004; OMS 2001).
Los más vulnerables
Tanto a las mujeres, como a los niños y a los jóvenes, el alcohol generalmente los afecta más y tienen mayores concentraciones en sangre que los hombres adultos con la misma ingesta de alcohol. Esto se debe a que las mujeres tienden a tener menor peso corporal, hígados más pequeños y mayor proporción de grasa que de músculo.
Las mujeres en estado de ebriedad, tanto adolescentes como adultas, son más vulnerables al abuso sexual, lo cual contribuye a la carga de morbilidad en términos de adquirir infecciones de transmisión sexual. Los estudios demuestran que se usa el alcohol como pretexto para el comportamiento irresponsable, incluyendo sexo de riesgo (OMS 2005).
El consumo de alcohol de la mujer durante el embarazo puede afectar adversamente al feto. Una consecuencia puede ser el desarrollo del síndrome alcohólico fetal, una condición que puede causar una variedad de problemas de salud en recién nacidos y posteriormente en la primera infancia. También se ha demostrado que incluso dosis esporádicas de alcohol durante el embarazo pueden incrementar el riesgo de anormalidades congénitas en recién nacidos y pueden causar bajo peso al nacimiento (Jacobson y Jacobson 2002).
Además, las mujeres que beben durante el embarazo tienen un mayor riesgo de aborto o parto prematuro.
La ingesta intensa también puede comprometer la capacidad de concepción de la mujer (Borges y colab. 1997; Berenzon et al. 2007).
Dado el peso cultural y social que implica el reconocimiento del consumo de alcohol por parte de la mujer y el entorno, las mismas asisten a consulta con secuelas, derivaciones o detecciones tardías.
En la atención del niño prematuro, bajo peso al nacer o retraso de crecimiento intrauterino, debe contemplarse la probabilidad de consumo de alcohol durante el embarazo y la omisión en el interrogatorio. En estos casos el riesgo es mayor y las alteraciones en el neurodesarrollo pueden manifestarse posteriormente en el retraso en la adquisición de las pautas motoras, en el lenguaje y otras conductas sociales.
En el período neonatal la mayoría de las interconsultas son motivadas por la presencia de malformaciones congénitas, hipotonía, dificultad en la deglución y respiración debido a la retrognatia, y las característicasfaciales propias del síndrome alcohólico fetal, labios finos, disminución del tono de la musculatura orofacial y déficit en la oclusión.
Los trastornos ortopédicos como luxación congénita de cadera, pectum excavatum (hundimiento toráxico), escoliosis y alteraciones posturales, predominando la fle-xión anterior de tronco y extremidades constituyen el motivo de consulta en la primera infancia.
La torpeza motora, disfunción en la motricidad fina o trastornos de coordinación, son muchas veces detectados en la escuela, aunque si se presta atención a las expresiones familiares estas dificultades estaban presentes antes, como ejemplo: “tardó en caminar aunque todavía siempre se tropieza y se cae”; “no puede saltar ni un charco de agua”; “es muy flojito, se le caen las cosas de la mano”.
El seguimiento debe incluir el período escolar, considerando que puede manifestarse retraso mental, problemas de comportamiento cognitivos y psicosociales, conducta hipopsíquica o hiperkinética y déficit atencional.
Se requiere de un trabajo conjunto en el área de la salud, educación y familia con el fin de identificar y jerarquizar precozmente el retraso en la adquisición de los jalones de desarrollo correspondientes o desfasados con su edad, para así poder brindar al niño mayores posibilidades de desarrollo bio-psicosocial y optimizar su inserción social y vincular.
Resumen de la situación actual
- Incremento en el uso de alcohol en embarazadas, adolescentes y niños.
- Mayor utilización del alcohol junto a otras drogas de abuso asociado a comportamiento sexual de riesgo.
- Posible aumento en la incidencia de neonatos con síndrome fetal alcohólico y patologías asociadas (prematurez, malformaciones congénitas).
Propuestas y recomendaciones
- Educación:
Educación y extensión a la comunidad a traves de distintos medios de comunicación. Capacitación a profesionales de distintas áreas para la detección precoz. Implementación de programas efectivos de prevención.
- Información:
Reconocimiento de los riesgos para la salud que significa el consumo de alcohol. Identificación de la problemática actual y su afección en la población más vulnerable.
- Estrategia del equipo de salud:
Implementación de programas interdisciplinarios en prevención, tratamiento y rehabilitación.
La salud materno infantil y la protección de niños y adolescentes expuestos al alcoholismo exceden el campo de las instituciones de salud y educación y deberían comprometer e interesar a toda la sociedad.
Patricia Engardt*s Lic. en Kinesiología. Desarrolla funciones en el Htal. Dr. Oñativia y en el Centro Educativo Terapéutico C.E.T.Re.
Laura Masciantonio**es Jefa del Servicio de Kinesiología del Htal. Dr. Oñativia.
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