El problema del diagnóstico en psiquiatría es motivo de controversia, y ésta ha ido aumentando a medida que hemos atravesado etapas ideológicas en
Generalmente se acepta que los trastornos de control de impulsos -estrechamente vinculados a las adicciones- constituyen un universo cognoscitivo extremadamente complejo y sobredeterminado. Pero haciendo un esfuerzo conceptualizador, se ha intentado ordenar ese conjunto pensando en las causalidades sociales, familiares y personales. Este enfoque es coincidente con el se ha desarrollado para la biología, a partir de los trabajos de biólogos como Paul Weiss y Von Bertalanffy, citados por Wynne(12). Ellos tomaron la naturaleza como jerarquía de niveles de organización, los cuales, siguiendo a Keeney(13) interactuarían cibernéticamente entre sí.
No pueden dejarse de lado los conceptos modernos sobre la personalidad humana, en especial el impacto del temperamento sobre sus estructuras profundas. Se sabe que los rasgos de personalidad dependen en alrededor de un 40 % de factores innatos(24), y que muchas (pero por supuesto, no todas) actitudes de los cuidadores son la reacción -razonablemente humana- a comportamientos disruptivos, temperamentales, del infante. Hechas estas salvedades imprescindibles, e intentando evitar de esta manera la sospecha de un supuesto reduccionismo, debe entenderse que este trabajo es poner la mira sobre un aspecto nada desdeñable del problema, cual es la influencia de las estructuras familiares sobre determinadas patologías, y, con alta probabilidad, en otras.
En un reportaje que se le efectuara(22), Braulio Montalvo pone especial énfasis en la presión del medio social. Está refiriéndose a la conducta delictiva en los adolescentes, pero sus consideraciones son totalmente válidas para el problema del uso indebido de substancias, y de otros comportamientos adictivos. Cito textualmente: “Una combinación de problemas de conducta general criminal no obedece sencillamente a dificultades de la familia para manejar límites en relación al chico. El problema no está ubicado única y estrictamente en la conducta interior de
Para los aspectos estrictamente individuales, la referencia clásica ha sido, hasta hace poco, el DSM-IV (actualmente el DSM-IV-TR). En lo concerniente a la drogadependencia, me he ocupado de este enfoque en un trabajo anterior, referido a los por entonces vigentes DSM-III, y DSM-III R(14), el cual, desde luego, es un esbozo que requiere profundización y, desde luego, integración con los otros niveles de análisis.
En este trabajo intentaremos una aproximación al nivel de diagnóstico familiar, describiendo en primer término las estructuras en que nos apoyaremos y en segundo lugar, su modo tentativo de aplicación al fenómeno de la drogodependencia, y otros comportamientos adictivos.
Wynne(12) examina en primer lugar el DSM-III. Este y sus ulteriores desarrollos pueden ser vistos a través de clasificaciones multiaxiales como un intento de aproximación al esquema propuesto de niveles de jerarquía. Sin embargo, el hecho es que enfatiza fuertemente en los niveles biológicos y personales, pero no en los niveles diádicos y familiares. Se ha dicho que en los DSM “cada uno de los trastornos se conceptualiza como sindromes o patrones conductuales o psicológicos clínicamente significativos que ocurren en un individuo... una concepción común equivocada es que la clasificación de los trastornos mentales clasifica individuos, cuando en realidad, lo que está siendo clasificado son los desórdenes que el individuo tiene”. Esta formulación es más exactamente aplicable al Eje I, mientras que el eje II enfatiza patrones conductuales más duraderos que caracterizarían a una persona como una totalidad.
Para ser exactos, se pueden encontrar indicaciones en el actual DSM-IV-TR que el contexto psicosocial, particularmente la familia, necesita ser evaluado para hacer diagnósticos más precisos, aún en el eje I. Por ejemplo, un criterio diagnóstico esencial para la esquizofrenia es “deterioro desde un nivel previo de funcionamiento en áreas tales como el trabajo, las relaciones sociales, y los autocuidados”. En realidad, el DSM-IV-TR contiene subescalas que permiten aproximaciones aceptables, tales como el EEGAR (“Escala de Evaluación Global de
Mientras que la patología de un enfermo es adecuadamente evaluado sobre el Eje III de una manera estable en todas sus ediciones, los sistemas relacionales, lo que incluye a los sistemas familiares, han intentado ser evaluados de alguna manera. Esta es la razón por la cual, en sus sucesivas ediciones, ha habido mucho menos problemas con el Eje III, que con los Ejes IV y V. Usando los ejes I y II, se puede hacer solamente unas inferencias desintegradas a partir de los diagnósticos individuales. Por ejemplo, un conflicto marital puede ser considerado el foco del problema para una determinada estrategia terapéutica, aún cuando el esposo puede tener también un problema de alcoholismo, la mujer puede tener una depresión, y uno de los chicos puede tener trastornos de conducta o algún otro problema. Diagnosticar y tratar cada uno de estos problemas por separado constituiría un altamente fragmentado modo de enfoque a las dificultades de un sistema relacional y contextual. Un trastorno individual muy ruidoso es capaz de atrapar la atención de tal manera que el subyacente problema relacional pase inadvertido.
Un punto central es que la cualidad y severidad de un problema del sistema familiar no puede ser derivado de los diagnósticos individuales de los ejes I, II y III, sino, en todo caso, a los diagnósticos individuales del EEGAR. Aún cuando los miembros individuales de la familia puedan tener claros diagnósticos en estos ejes, ellos funcionan dentro del sistema familiar de una manera que a menudo no tiene nada que ver con el rótulo diagnóstico, desde el cual la disfunción familiar puede ser subestimada o sobreestimada. Wynne cita la frecuencia sorprendente con que pacientes con claros diagnósticos psiquiatricos presentaban estructuras familiares funcionalmente sanas1, después de un largo seguimiento. Aún las enfermedades psicóticas2, no están vinculadas necesariamente a disfunciones familiares. Cuando un padre enfermo, y un cónyuge “correctivo” han sido capaces de trabajar en una coalición marital efectiva, el hijo puede estar libre de perturbaciones a largo plazo, y aún exhibir altos niveles de competencia cuando se lo evalúa por separado en el colegio por clínicos o psicodiagnóstico.
Inversamente, muchas parejas y familias buscan ayuda actualmente sin especificar ningún “paciente designado”, y sin presentar tampoco síntomas puntuales. Ultimamente, se pueden encontrar síntomas o enfermedades en algún miembro de estas familias, pero éste no ha sido el motivo de
El DSM-IV-TR contiene un espacio para los “problemas de relación”, el código V, el cual tiene el V61.9 (Problemas de relación asociado a un trastorno mental o a una enfermedad médica, con Z63.7 para el CIE 10), el V61.20 (problemas paterno-filiales; CIE-1=: Z63.8), el V61.1 (Problemas conyugales; CIE-10: Z63.0), el V61.8 (Problemas de relación entre hermanos; CIE-10: F93.3) y, por último, el V62.81, que se reserva para los problemas de relación no especificados, y que el CIE-10 codifica como Z63.9. En este sentido, no hay diferencias entre el DSM-IV y el DSM-IV-TR.
Se ha propuesto que los trastornos familiares sean descritos como “trastornos de adaptación” (Terkelsen), poniéndola como categoría paralela a la 309, como una subcategoría, para evitar el relegamiento al código V. A pesar de esto, seguiría siendo una referencia global a los problemas familiares, sin proporcionar detalles. Esto podría funcionar, si al mismo tiempo se contara con otro sistema que permitiera una evaluación familiar completa. En segundo lugar, puede argumentarse que los disturbios interpersonales siempre podrán asociarse con algunas de las otras subcategorías sintomáticas individuales comprendidas en los “trastornos adaptativos”, lo cual vuelve al diagnóstico familiar redundante.
En tercer lugar, un problema más serio ocurre porque la categoría global de los “trastornos adaptativos” en el DSM-IV se definen en términos demasiado estrechos como para poder usarlos con un rango completo de perturbaciones familiares y otras relaciones interpersonales. El “trastorno adaptativo” es definido como “una reacción maladaptativa a un “alarmógeno”3 psicosocial identificable, que ocurre dentro de los tres meses de la aparición de alarmógeno y “el disturbio cesará una vez que cese el alarmógeno o, si éste persistiera, cuando un nuevo nivel de adaptación se logra”. Estas estimaciones de tiempo no son aplicables a muchas circunstancias familiares, en las cuales sus características estresantes se van acumulando insidiosamente a lo largo del tiempo, y su aparición no puede ser puntualmente identificada, como ocurre con un trauma físico. Aún en circunstancias específicas como el divorcio, el disturbio en las relaciones familiares y maritales típicamente antecede largo tiempo a sus límites legales. Por otra parte, el concepto de que un alarmógeno debe cesar dentro de los tres meses, no es aplicable a las interacciones familiares. Otra vez, el divorcio puede acabar con un determinado tipo de alarmógenos -provenientes del conflicto marital- pero puede dar paso a otros, como la tenencia de hijos o la partición de bienes.
Desde el punto de vista de la evaluación familiar es tan importante terapéutica y diagnósticamente describir el ambiente familiar cualitativamente como puede serlo describir los síntomas individuales de los miembros en particular. Colocar estos problemas dentro de los trastornos de adaptación es subestimar la riqueza y complejidad que tiene la relación de los síntomas individuales con la disfunción familiar.
Finalmente, el concepto de “trastorno adaptativo” por DSM-IV-TR enfatiza unilateralmente el impacto de un agente estresante (alarmógeno) externo sobre el funcionamiento individual. Las formulaciones de la teoría sistémica, sin embargo, enfatizan sobre la causalidad circular, desestimando las interpretaciones lineales. De esta manera, la conducta individual impacta sobre la familia, tanto como la de la familia impacta sobre el individuo.
Sin embargo, el concepto DSM-IV-TR de “trastorno adaptativo” podría proporcionar una definición de subcategoría más sofisticada si fuera formulada como una relación entre el diagnóstico del funcionamiento individual y el familiar, aplicable al menos a ciertos casos menos graves4.
Evaluación familiar tipológica y dimensionalizada
En la literatura familiar sistémica, han existido muchas propuestas alternativas de clasificación de familias. Como ejemplos se puede citar
Adicionalmente, una conceptualización dimensional podría proporcionar una utilidad agregada. Esto ha sido motivos de las preocupaciones de Beavers y Voeller, Epstein y col, y Olson y col. de los que nos ocuparemos con cierto detalle más adelante.
Otra clase de conceptualización que hace falta hacer es en relación con el ciclo de vida familiar. En esta formulación, las familias y parejas pasan a través de una serie de etapas, con puntos de transición que son posibles sitios de crisis o disfunción. Una versión simplista involucra por lo menos cinco etapas principales: la etapa de recién casados, la familia con hijos chicos, la familia con adolescentes, la partida de los hijos, y la familia en los últimos años. Esto también debería ser integrado a las evaluaciones de los DSM.
Sería útil, en este punto detenernos aquí para ver cual es el estado del debate en la última edición de los DSM, el DSM-IV-TR (Texto Revisado)(33). Lo que nos puede interesar está ubicado en los IV y V, como ocurría en las anteriores ediciones. Como se verá, no hay mayores diferencias en estos Ejes en las dos ediciones.
Nos detendremos en el tema de las tipologías.
Tipologias familiares. Sus bases conceptuales
Minuchin denomina estructura familiar al conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia. Una familia es un sistema que opera a través de pautas transaccionales. Estas transacciones repetidas van estableciendo pautas acerca de qué manera, cuándo y con quién relacionarse, y estas pautas -proceso estocástico- van conformando el sistema.
Estas pautas son mantenidas por dos sistemas de coacción. El primero es genérico e implica las reglas universales que gobiernan la organización familiar. De esta naturaleza es la jerarquía de poder en la que los padres e hijos tienen niveles de autoridad diferentes. También debería existir una complementaridad de las funciones, en las que el marido y la esposa acepten la interdependencia y operen como un equipo.
El segundo sistema de coacción es idiosincrásico, e implica las expectativas recíprocas de los miembros de
De esta manera, el sistema se mantiene a sí mismo. Ofrece resistencias al cambio más allá de cierto nivel. En el interior del sistema existen pautas alternativas. Pero toda desviación que va más allá del umbral de tolerancia del mismo pone en marcha mecanismos que intentan restablecer el nivel original. Cuando existen situaciones de desequilibrio en el sistema, es habitual que los miembros de la familia consideren que los otros miembros no cumplen sus obligaciones. Aparecen entonces requerimientos de lealtad familiar y maniobras de inducción de culpabilidad.
A pesar de esta cierta rigidez, la estructura familiar debe ser capaz de adaptarse cuando las circunstancias cambian. La existencia misma de la familia depende de la posibilidad de emplear pautas alternativas, que le permitan introducir los cambios transaccionales necesarios sin perder su identidad.
Los problemas con que se tropieza en la investigación de la familia son exagerados por las lenguas occidentales, que poseen escasas palabras y aun muy pocas frases para designar unidades de más de un miembro. Ya hemos conocido la expresión simbiosis para designar una unidad de dos personas en condiciones que a veces se tornan patológicas, pero esta expresión no alcanza para describir las interacciones normales. Aunque en el campo de la salud mental existe una diversidad de investigaciones sobre la interacción normal entre madre e hijo, no disponemos de una palabra que designe esta unidad compleja de dos personas. Podríamos inventar una expresión como “madrijo” o “hijodre”, pero sería imposible obrar del mismo modo para todas las unidades existentes.
Arthur Koestler, refiriéndose a esta dificultad conceptual, señaló que “para no incurrir en el tradicional abuso de las palabras todo y parte, uno se ve obligado a emplear expresiones torpes como “subtodo” o “todo-parte””. Por esto, creó un término nuevo para designar “aquellas entidades de rostro doble en los niveles intermedios de cualquier jerarquía”: la palabra holón, del griego holos (todo) con el sufijo on (como en protón o neutrón), que evoca una partícula o parte(2).
El término de Koestler es útil en particular para la terapia de familia porque la unidad de intervención es siempre un holón. Cada holón es un todo y una parte al mismo tiempo, no más lo uno que lo otro y sin que una determinación sea incompatible con la otra ni entre en conflicto con ella. Cada holón, en competencia con los demás, despliega su energía en favor de su autonomía y de su autoconservación como un todo. Pero también es vehículo de energía integradora, en su condición de parte. La familia nuclear es un holón de la familia extensa, ésta lo es de la comunidad y así sucesivamente. Cada todo contiene a la parte, y cada parte contiene también el “programa” que el todo impone. La parte y el todo se contienen recíprocamente en un proceso continuado, actual, corriente, de comunicación e interrelación.
El sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones a través de sus subsistemas, los cuales son los holones del anterior. Los individuos son subsistemas (Holón individual) dentro de
Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferentes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. Un hombre puede ser un hijo, sobrino, hermano mayor, hermano menor, padre y así sucesivamente.Esto quiere decir que sólo parcialmente es holón de un sistema determinado. En diferentes subsistemas se incorpora a diferentes relaciones complementarias. Las personas se acomodan en forma de caleidoscopio para posibilitar la reciprocidad que permite las relaciones humanas.
El niño debe actuar como un hijo como su padre actúa como un padre; y cuando el niño lo hace es posible que ceda el poder de que disfruta cuando interactúa con un hermano menor. De la misma manera un niño en interacción con su madre demasiado unida aparecerá desvalido a fin de provocar los cuidados de ella. Pero con su hermano mayor se mostrará decidido y entrará en competencia para lograr lo que desea. Un marido y padre autoritario dentro de la familia, tendrá que aceptar una posición jerárquica inferior dentro del mundo del trabajo. Un adolescente, dominante en su grupo de edad si se coliga con un hermano mayor, aprende a ser cortés cuando éste no está presente. Contextos diferentes reclaman facetas distintas, y esto es parte del entrenamiento en el desarrollo de la identidad.
Los límites de un subsistema está constituídos por las reglas que define quiénes participan, y de qué manera. Por ejemplo, el límite de un subsistema parental se encuentra definido cuando una madre (M) le dice a su hijo mayor: “No eres el padre de tu hermano. Si anda en bicicleta por la calle, dímelo y lo haré volver”(Fig. 1).
Si el subsistema parental incluye un hijo parental (HP) el límite es definido por la madre que le dice al niño: “Hasta que vuelva del almacén, Ana se ocupa de todo” (Fig. 2).
La función de los límites consiste en proteger la diferenciación del sistema. Todo subsistema familiar posee funciones específicas y plantea demandas específicas a sus miembros, y el desarrollo de las habilidades interpersonales que se logra en ese subsistema, es afirmado en la libertad de los subsistemas de la interferencia por parte de otros. Por ejemplo, la capacidad para la acomodación complementaria entre los esposos requiere la libertad de la interferencia por parte de los parientes políticos y de los hijos y, en algunos casos, por parte del medio extrafamiliar. El desarrollo de habilidades para negociar con los padres, que se aprende entre hermanos, requiere la no interferencia de los padres.
Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los límites entre los subsistemas deben ser claros .Deben definirse con suficiente precisión como para permitir a los miembros de los subsistemas el desarrollo de sus funciones sin interferencias indebidas, pero también debe permitir el contacto entre los miembros del subsistema y los otros. La composición de subsistemas organizados alrededor de las funciones familiares no es tan significativa como la claridad de los límites de su estructura. Los distintos símbolos que se emplean para referirse a características de la misma se describen en la figura 3.
La claridad de los límites dentro de una familia constituye un parámetro útil para la evaluación de su funcionamiento. Algunas familias se vuelcan hacia sí mismas para desarrollar su propio microcosmos, con un incremento consecuente de comunicación y de preocupación entre los miembros de
Otras familias se desarrollan con límites muy rígidos. La comunicación entre los subsistemas es difícil, y las funciones protectoras de la familia se ven así perjudicadas.
Estos dos extremos del funcionamiento de límites son designados como aglutinamiento y desligamiento. Es posible considerar a todas las familias como colocadas en algún punto de un continuo que va entre estos dos extremos. La mayor parte de las familias se incuyen dentro del amplio espectro de los límites normales.
En términos humanos, aglutinamiento y desligamiento se refiere a un estilo transaccional, no a una diferencia cualitativa entre lo funcional o lo disfuncional. La mayor parte de las familias poseen subsistemas aglutinados y desligados. Es posible que el subsistema madre-hijo tienda hacia el aglutinamiento frente a los niños. La madre y los niños más pequeños pueden aglutinarse hasta un punto tal como para determinar que el padre sea más periférico, mientras el padre asume una posición más comprometida con los hijos mayores. Un subsistema padre-hijo puede tender al desligamiento a medida que los niños crecen y, finalmente, comienzan a separarse de la familia.
Las operaciones en los extremos, sin embargo, señalan áreas de posible patología. Un subsistema de madre hijo sumamente aglutinado, por ejemplo, puede excluír al padre que se convierte en excesivamente desligado. El consecuente debilitamiento de la independencia de los niños puede constituír un importante factor en el desarrollo de síntomas.
Un modelo aproximativo a este problema lo constituyó el homeóstato de Ashby, citado por Hoffman(3), que no permite adaptaciones parciales y progresivas: necesita que cada uno de sus subsistemas se estabilice, para poder estabilizar el conjunto. El homeóstato presenta los dos tipos de cambio, pero con la dificultad, además de la ya señalada, de entrecruzarse demasiado. Cuando un sistema presenta estas características, puede presentar cambios fundamentales cuando se bloquea algunas líneas de comunicación. Las partes no tienen que separarse. Basta que uno de los elementos vinculadores permanezca inmóvil. Las partes vinculadas por este elemento incambiable quedan entonces separadas por esta “barrera de constancia”. Esto conduce a la conclusión de que la comunicación es buena, pero dentro de ciertos límites.
El modelo del cual se partió para la familia desligada fue la familia pobre, con mil problemas, generalmente encabezadas por madres aisladas y sin recursos. Cuando hay parientes que ayudan, o alguna entidad de asistencia social, o una abuela enérgica, la familia puede trabajar mal en ocasiones, pero funciona. Es cuando no se cuenta con ningún apoyo que los problemas se vuelven irresolubles.
Resumiendo los conceptos enunciados, se puede decir que los dos extremos del continuo están representados, de una parte, por las transacciones rígidas, caracterizadas por límites impermeables con el mundo externo (tendencia a la implosión), por reglas rígidas y por una homeostasis que resulta en una situación de no-cambio; y por otra parte, por transacciones caóticas caracterizadas por ser demasiado grandes las aberturas de los límites (tendencia a la explosión), por la ausencia de reglas establecidas y seguras y por una homeostasis que se representa por cambios permanentes, pero efímeros.
El punto medio de el continuo estaría representado por las transacciones flexibles caracterizadas por la semipermeabilidad de los límites del sistema, por reglas flexibles y negociables, y por una homestasis en la que alternan cambio y estabilidad.
Tal funcionamiento, sin embargo, no es necesariamente continuo, y muchas familias oscilan entre diferentes grados de caos y rigidez. Una familia con transacciones flexibles cuando los chicos eran pequeños, puede volverse rígida cuando llegan a
Basándose en estos conceptos, Ausloos(7), propone una tipología destinada a que el terapeuta pueda identificar los juegos temporales que la familia está jugando, y utilizarlos para producir un cambio.
Nos ocuparemos de sus características más adelante.
El subsistema u holón conyugal. Este se constituye cuando dos adultos de sexo diferente se unen con la intención expresa de constituír una familia. Minuchin menciona(2) que no encuentra diferencias en las parejas homosexuales con chicos de las héterosexuales con hijos. Los nuevos compañeros, individualmente, traen un conjunto de valores y expectativas, tanto explícitos como inconscientes, que van desde el valor que le atribuyen a su independencia en las decisiones hasta la opinión sobre si se debe o no tomar desayuno. Para que la vida en común sea posible, es preciso que estos dos conjuntos de valores se concilien con el paso del tiempo. Cada cónyuge debe resignar una parte de sus ideas y preferencias, esto es, perder individualidad, pero ganado en pertenencia. En este proceso se forma un sistema nuevo.
Las pautas de interacción que se elaboran poco a poco no suelen ser discernidas conscientemente. Simplemente están dadas, forman parte de las premisas de la vida; son necesarias, pero no objeto de reflexión. Muchas de estas pautas se han desarrollado con poco esfuerzo o ninguno. Si ambos provienen de familias patriarcales, es posible que den por supuesto que ella debe ocuparse de los quehaceres domésticos. Otras pautas de interacción son el resultado de un acuerdo formal: “hoy te toca cocinar”. En cualquier caso, las pautas establecidas gobiernan el modo en que cada uno de los cónyuges se experimenta a sí mismo y experimenta al compañero dentro del contexto matrimonial. Ofenderá una conducta que se aparte de lo que se considera costumbre, se siente esto como una traición, aunque todo el proceso no necesita ser consciente. Aunque la pareja deba introducir modificaciones para hacer frente a cambios contextuales, debe existir una estructura relacional más o menos continua que sirva de marco de referencia.
Si consideramos a la familia nuclear separada de otros contextos, cada cónyuge aparece como el contexto adulto total del otro. En nuestra sociedad extremadamente móvil, la familia nuclear puede de hecho encontrarse aislada de los demás sistemas de apoyo, lo que trae como consecuencia una sobrecarga del subsistema de los cónyuges. Margaret Mead ha mencionado esta situación como una de las amenazas que se ciernen sobre la familia en el mundo occidental. El holón conyugal es entonces un poderoso contexto para la confirmación y la descalificación.
El subsistema familiar puede ofrecer a sus miembros una plataforma de apoyo para el trato con el universo extrafamiliar y proporcionarles un refugio para las tensiones de afuera. Pero si las reglas de este subsistema son tan rígidas que no pueden aprovechar las experiencias externas, pueden quedar “soldados” adentro y moverse más libremente fuera. Si estas condiciones persisten puede ser que los cónyuges encuentren razonable desmantelar el sistema.
El subsistema de los cónyuges es vital para el crecimiento de los hijos. Constituye su modelo de relaciones íntimas, como se manifiestan en las interacciones cotidianas. En el subsistema conyugal, el niño contempla modos de expresar afecto, de acercarse aun compañero abrumado por dificultades y de afrontar conflictos entre iguales. Lo que presencia se convertirá en parte de sus valores y expectativas cuando entre en contacto con el mundo exterior.
Si existe una disfunción importante dentro del subsistema de los cónyuges, repercutirá en toda
Posee tareas o funciones específicas, vitales para el funcionamiento de
El subsistema conyugal puede convertirse en un refugio para lo estrés externos y en la matriz para el contacto con otros sistemas sociales. Puede fomentar el aprendizaje, la creatividad y el crecimiento. En el proceso de acomodación mutua, se puede fomentar también la creatividad y poner en acción capacidades latentes.
De la misma manera se pueden poner en marcha aspectos negativos. Los cónyuges pueden insistir en querer mejorar o cambiar a su pareja y, a través de ese proceso, descalificarla. En lugar de aceptarla como es, tratar de imponer un ideal al cual debe amoldarse. Pueden establecerse además pautas del tipo dependiente-protector, en donde el dependiente se mantiene en esta conducta para proteger la impresión de su cónyuge de ser el protector.
Estas pautas negativas pueden existir en las parejas corrientes sin que ello signifique una patología grave o motivaciones malvadas en alguno de los miembros. En estos casos siempre debe señalarse la reciprocidad: “Usted protege a su mujer de un modo que la inhibe, y usted provoca una protección innecesaria de su esposo con gran habilidad”. Una interpretación de este tipo subraya la complementaridad de tales conductas, los aspectos positivos y negativos de cada cónyuge, y elimina implicancias valorativas de la motivación.
Hay otros puntos de vista, más recientes, acerca de tal “complementaridad”. Para Cashdan(27), ésta es el resultado de “identificaciones proyectivas” (IP) que a veces se acoplan y otras, discrepan. Para este autor, la IP se expresan en el comportamiento (a diferencia de las “proyecciones” que pueden ser un mero acto mental, algo enteramente subjetivo, del cual un “otro significativo” puede no enterarse nunca). Tales IP se originan en fantasías proyectivas cuyas fuentes habría que buscarlas en relaciones objetales disfuncionales de
Las conductas portadores de IPs son siempre metacomunicaciones. Estas tiene el secreto (y yoico) deseo de lograr que la relación con el “otro significativo” sea como las fantasías proyectivas necesitan que sea. Por consiguiente, su destino depende de las respuesta del receptor de las conductas metacomunicativas. Si tal respuesta es complementaria, posiblemente todo irá bien; si no lo es, surgirán los conflictos y/o los síntomas.
El subsistema conyugal debe establecer límites que lo protejan de la interferencia de las demandas y necesidades de otros sistemas; en particular, cuando la familia tiene hijos. Si el límite alrededor de la pareja es demasiado rígido, el sistema puede verse tensionado por su aislamiento. Pero si los esposos mantienen límites flexibles, otros subgrupos, incluyendo a los hijos y los parientes políticos, pueden interferir en el funcionamiento del subsistema.
En terapia, se debe tratar de proteger los límites del subsistema conyugal. Por ejemplo, si en una sesión los hijos interfieren en los problemas de la pareja, se debe anular tal interferencia. Un modo es citar sola a
El subsistema u holón parental. Cuando nace el primer hijo se alcanza un nuevo nivel de formación familiar. En una familia intacta el subsistema conyugal debe diferenciarse entonces para desempeñar las tareas de socializar al hijo sin renunciar al mutuo apoyo que debiera caracterizar al subsistema conyugal. Se debe trazar un límite que permita el acceso del niño a ambos padres y, al mismo tiempo, que lo excluya de las relaciones conyugales.
A medida que el niño crece, sus requerimientos para el desarrollo, tanto de autonomía como de la orientación, imponen demandas al subsistema parental que debe modificarse para satisfacerlas. El niño comienza a tener contacto con compañeros extrafamiliares, la escuela y otras fuerzas socializantes exteriores a la familia, a las cuales el sistema parental debe adaptarse. Si en este proceso el niño resulta golpeado por el ambiente externo, esto puede afectar las relaciones internas familiares.
La autoridad incuestionada que caracterizó al modelo patriarcal ha sido substituida por un modelo más flexible. Se espera de éste que los padres comprendan las necesidades de desarrollo de sus hijos y que expliquen las reglas que imponen. Siempre fue difícil ser padre, pero en nuestras sociedades estas dificultades parecen haberse incrementado.
Los procesos que se refieren a esto varían según la edad de los hijos. En las primeras etapas predominan las funciones de alimentación; más tarde tendrán importancia las funciones de control y de orientación. En la adolescencia comienzan a entrar en colisión los intereses y demandas de hijos y padres. Estos imponen reglas que no pueden explicar en el momento o que explican de manera incorrecta, o consideran que los fundamentos de las reglas son evidentes, pero para los hijos no es así. Esto implica que, a medida que crecen, no las acepten. Las necesidades de los hijos son comunicadas con distintos grados de claridad, y hacen nuevas demandas a los padres, como la de que se les dedique más tiempo o un mayor compromiso emocional.
El proceso de educar a un chico es extraordinariamente complejo. Es imposible que los padres protejan y guíen sin que, al mismo tiempo, controlen y restringan. Los niños no pueden crecer e individualizarse sin rechazar y atacar. El proceso de socialización es inevitablemente conflictivo. Toda intervención del terapeuta que enfrenta un proceso disfuncional entre los padres y los hijos debe, al mismo tiempo, apoyar a sus participantes.
Aquí el niño aprende lo que puede esperar de las personas que tienen más recursos y fuerza. Aprende a considerar a la autoridad racional o arbitraria. Llega a conocer si sus necesidades habrán de ser contempladas, así como los modos más eficaces de comunicar lo que desea, dentro de su propio estilo familiar. Según las respuestas de sus progenitores, y según que éstas sean adecuadas o no a su edad, el niño modela su sentimiento de lo correcto. Conoce las conductas recompensadas y las desalentadas. Por último, dentro del subsistema parental, vivencia el estilo con que su familia afronta los conflictos y las negociaciones.
El holón o subsistema parental puede estar compuesto muy diversamente. A veces incluye un abuelo o una tía. Es posible que excluya en buena medida a alguno de los padres. Puede incluir un hijo parental, en quien se delega la autoridad de cuidar y disciplinar a los hermanos (Fig. 2). El terapeuta tiene la tarea de descubrir quiénes son los miembros del subsistema; de poco valdrá instruír a una madre si quien desempeña ese papel es una abuela. Los padres no pueden desempeñar sus funciones sin autoridad, y para esto deben disponer del poder necesario.
Los hijos y los padres, y algunas veces los terapeutas, describen frecuentemente el ideal familiar como una democracia. Pero consideran en forma errónea que una sociedad democrática es una sociedad sin líderes o que una familia es una sociedad de iguales. El funcionamiento eficaz requiere que los padres y los hijos acepten el hecho que el uso diferenciado de la autoridad constituye un ingrediente necesario del subsistema parental. Esto tiene fundamentos, incluso, en
El apoyo del terapeuta al subsistema parental puede entrar en conflicto con el objetivo terapéutico de apoyar la autonomía de los hijos. En estas situaciones el terapeuta debe recordar que sólo un subsistema parental débil instaura un control restrictivo, y que ese control excesivo se presenta por lo general cuando el control es ineficaz. La tarea del terapeuta consiste en asistir a los subsistemas para que negocien y se apoyen mutuamente.
El subsistema parental tiene que modificarse a medida que el niño crece y sus necesidades cambian. Con el aumento de su capacidad, se le deben dar más oportunidades para que tome decisiones y se controle a sí mismo. Las familias con hijos adolescentes habrán de practicar una modalidad de negociación diferente a la familia con hijos pequeños. Los padres con hijos mayores tendrán que concederles más autoridad, a la vez que le exigen más responsabilidad.
Dentro del subsistema parental, los adultos tienen la responsabilidad de cuidar de los niños, de protegerlos y de socializarlos; pero también poseen derechos. Los padres tienen el derecho de tomar decisiones que atañen a la supervivencia del sistema total en asuntos como cambio de domicilio, selección de la escuela y fijación de reglas que protejan a todos los miembros de
En nuestra cultura orientada hacia los niños, tendemos a poner el acento en las obligaciones de los padres y a conceder escasa atención a sus derechos. Pero, como ya se ha dicho, el subsistema al que se le asignan tareas debe poseer también la autoridad necesaria para llevarlas adelante. Y si bien es preciso que el niño tenga libertad para investigar y crecer, sólo se podrá sentir seguro si su mundo es predecible. Claramente esto es lo que planteó, en el siglo XIX, Emile Durkheim(32), al desarrollar el concepto de “anomia”6.
Los problemas de poder, lugar de control, etcétera, son endémicos en el holón parental. De continuo se los enfrenta y se los resuelve en mayor o menor medida, por ensayo y error, en todas las familias. La índole de las soluciones variará para diferentes estadios de desarrollo de las familias. Cuando una familia se atasca en esta tarea y acude a la terapia, es esencial que el terapeuta esté atento a la participación de todos los miembros en el mantenimiento de la interacción funcional, por un lado, y por el otro en la eventual solución del problema, con los recursos que ellos mismos puedan poseer.
Los niños tienen necesidades específicas que dependen de su desarrollo, tales como el derecho a la privacidad, tener sus propias áreas de interés y tener la libertad de cometer errores en su exploración.
El subsistema u holón fraterno: Los hermanos constituyen para el niño el primer grupo de iguales en el que participa. Dentro de este contexto, los hijos se apoyan entre sí, se divierten, se atacan, se toman como chivo emisario y, en general, aprenden los unos de los otros. Elaboran sus propias pautas de interacción para negociar, cooperar y competir. Se entrenan en hacer amigos y en tratar con enemigos, en aprender de otros y ser reconocidos. En conjunto van tomando diferentes posiciones en el constante toma y daca: este proceso promueve tanto su sistema de pertenencia a un grupo como su individualidad vivenciada en el acto de elegir y de optar por una alternativa dentro de un sistema. Estas pautas cobrarán significación cuando ingresen en grupos de iguales fuera de la familia, el sistema de compañeros en la escuela y después, el mundo del trabajo.
En las familias numerosas, los hermanos se organizan en una diverisdad de subsistemas con arreglo a etapas evolutivas. Es importante que el terapeuta pueda hablar en el lenguaje de cada una de estas diferentes etapas y esté familiarizado con sus diversos recursos y necesidades. Es conveniente escenificar en el contexto de los hermanos secuancias interactivas donde ejerciten aptitudes para la resolución de conflictos en ciertos campos, por ejemplo, la autonomía, la emulación y la capacidad, que después puedan practicar en subsistemas extrafamiliares.
Los terapeutas de familia tienden a descuidar los contextos de la relación entre hermanos y a recurrir en demasía a estretegias terapéuticas que exigen incrementar la diversidad del funcionamiento parental. Pero reunirse con los hermanos solos, organizar momentos terapéuticos en que ellos debatan ciertos temas mientras los padres observan o promover “diálogos” entre el holón de los hermanos y el holón parental pueden ser recursos muy eficaces para crear nuevas formas de resolver cuestiones vinculadas con el poder y el sitio del control. En familias divorciadas, los encuentros entre los hermanos y el progenitor ausente son particularmente útiles como mecanismo para facilitar un mejor funcionamiento del complejo “organismo divorciado”.
Algunas consideraciones terapéuticas
El modo en que la familia cumple sus tareas importa muchísimo menos que el éxito con que lo hace. Los terapeutas de familia, producto de su propia cultura, tienen que cuidarse -por eso mismo- de imponer los modelos que le son familiares, así como las reglas de funcionamiento a las que están habituados. Tienen que evitar la tendencia a recortar la familia nuclear descuidando la significación de la familia extensa en su comunicación con la nuclear y su influjo sobre ella. Puede ocurrir que los terapeutas más jóvenes simpaticen con los derechos de los niños, puesto que todavía no han experimentado las dificultades de la condición de progenitor. Pueden encontrarse con que han atribuido la culpa a los padres sin comprender sus afanes. Los terapeutas varones pueden tender a desequilibrar el subsistema de los cónyuges, mostrándose comprensivos hacia la posición del marido y apoyándolo. Las terapeutas mujeres, inclinadas a considerar las restricciones que la familia patriarcal impone a la mujer, pueden apoyar la diferenciación de la esposa más allá de las posibilidades existentes en una determinada familia. Los terapeutas deben recordar que las familias son holones insertos en una cultura más amplia, y que la función de ellos es ayudarlas a ser más viables en las condiciones existentes en sus propios sistemas culturales y familiares. A menudo, un terapeuta funciona como un demarcador de límites, que clarifica los límites difusos y abre los que son excesivamente rígidos. Su evaluación de los subsistemas familiares y del funcionamiento de los límites proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia en función de la cual orienta sus intervenciones terapéuticas.
Adaptación de la familia
Una familia se encuentra sometida a presión interna originada en la evolución de sus propios miembros y subsistemas y a la presión exterior originada en los requerimientos para acomodarse a las exigencias sociales que influyen sobre los individuos. La respuesta a estos requerimientos exige una transformación constante de la posición de los miembros en sus relaciones mutuas, para que puedan crecer mientras el sistema familiar conserva su identidad.
En este proceso de cambio y continuidad las dificultades para acomodarse a las nuevas situaciones son inevitables. Es posible que al concentrarse en la dinámica familiar, los terapeutas familiares minimicen este proceso, del mismo modo que el psicoanalista puede minimizar el contexto del individuo. El peligro de esta actitud es el excesivo énfasis en
En las familias corrientes, el terapeuta confía en la motivación de la familia como camino hacia
Retomemos aquí los conceptos de Ausloos(7) sobre la importancia del tiempo en estas consideraciones. Se debe tener en cuenta que los terapeutas tienen su propia manera de vivir el tiempo, y particularmente, de vivirlo con familias específicas. Ellos tendrían que usar esta percepción para activar los cambios.
El modo como el tiempo es vivido y percibido depende del sujeto, el lugar y las circunstancias. El tiempo no tiene la misma dimensión en la sala de espera del dentista, en el trabajo, en vacaciones, o con un amante. En una experiencia llevada a cabo por Ausloos, él comprobó que tampoco era el mismo para todas las familias y todos los terapeutas.
En esta experiencia, un grupo de terapeutas realizó sesiones de “intervisión”, las cuales consisten en que cada uno de ellos exhibe a los demás sesiones terapéuticas grabadas en video, y luego discuten diferentes puntos de vista técnicos y teóricos. Uno de ellos -que acostumbraba trabajar con familias cuyo “paciente designado”(PD) era un delincuente o un drogadicto- mostró el caso de una familia en la que la PD era una mujer de 25 años diagnosticada como una psicosis deteriorada. Esta paciente participaba muy poco de la sesión, y continuamente miraba
Uno de los participantes, que acostumbraba trabajar con familias con transacciones rígidas, puntualizó primero que la paciente tenía puesto su reloj en la muñeca derecha. Señaló después que probablemente ese reloj no funcionaba, lo cual fué confirmado por el terapeuta, el cual contó que se enteró al final de esa sesión que el reloj no tenía manecillas. Se vió entonces la clara metáfora: el tiempo se había detenido, pero la paciente, imperturbablemente, intentaba ponerlo nuevamente en marcha, aunque sin éxito.
La razón de la consulta había sido que por más de un mes la paciente, que se atendía en un hospital de día, había dejado de dormir en su propia cama e insistía en hacerlo en la de su madre, obligando a su padre a dormir en la de
Obviamente, los padres no habían relacionado aquél período de cinco años con el episodio actual; sin embargo, su olvido había sido facilitado por el hecho de que cuando la paciente tenía seis años, un psiquiatra les dijo que ese juego nocturno debía parar, porque contribuía a mantener a la hija en esa posición regresiva. Los padres se sentían tan culpables en relación con ese período que lo habían cancelado en su memoria, y entonces el tiempo se detuvo. La joven se conducía como una niña de seis años, y los padres no parecían darse cuenta.
Un poco después de esta “intervisión”, un terapeuta que tenía experiencia en el tratamiento donde el PD era usualmente un psicótico, presentó una familia con transacciones caóticas durante las cuales el hijo más joven había cometido numerosos delitos y había huido. La terapeuta dejó comenzar la sesión sin ser demasiado directiva. Después de unos pocos minutos, fue interrumpida por el hermano mayor, que quería saber porqué tenía él que estar allí. La terapeuta explicó que era necesario que toda la familia estuviera presente para enhebrar juntos el hilo de
Un participante de la “intervisión” -que estaba acostumbrado a tratar familias en transacciones caóticas- señaló que en un breve lapso, la terapeuta había sido interrumpida un par de veces, en ambas ocasiones descalificándola e intentando forzarla a cambiar el curso de su pensamiento y ha perder el control de
Esto ocurrió veinte minutos después. Padre e hijo comenzaron a pelear, y el hijo se levantó y se fue dando un portazo. Esto puso fin a la entrevista, y el resto de la familia adujo que no tenía sentido continuar si el miembro por el que habían venido se había ido. En esta familia, y en la entrevista en sí misma, el tiempo transcurría “lleno de acontecimientos”. No era necesario mirar el reloj: un acontecimiento sucedió al otro en cinco minutos. Pero también aquí todos se movían a lo largo de un tiempo “olvidado”, ya que cada nuevo incidente anulaba al precedente y se superponía, evitando que sea memorizado, comprendido y utilizado.
Este tiempo “lleno de acontecimientos” no fue sólo una desventaja para la familia, sino también para la terapeuta, la que se encontró continuamente desafiada, con cada incidente interrumpiendo su proceso de pensamiento y deteniéndola en su intento de utilizar lo que estaba pasando.
Uno habla demasiado ligeramente de “acting out” en este tipo de familias. El acting no es la causa de su funcionamiento caótico sino solamente una de sus consecuencias. Si los incidentes se continúan rápidamente uno después del otro, ¿qué sentido tiene hacer un plan que no puede llevarse a cabo? ¿Por qué no permitirse dejarse llevar por los incidentes e intervenir sólo cuando parezca útil?
Estos dos casos nos capacitan para afirmar lo siguiente: 1. Las familias no se inscriben a sí mismas en una escala de tiempo de la misma manera.
- Donde las transacciones son normalmente rígidas, el tiempo transcurre imperturbablemente, sin que tenga lugar ningún cambio, el tiempo parece detenido.
- Donde las transacciones son normalmente caóticas, el ritmo del tiempo es dictado por acontecimientos provenientes tanto desde dentro como de fuera de la familia, de tal manera que todo está en un continuo cambio; el tiempo está “lleno de acontecimientos”.
2. Los terapeutas, en términos de su práctica y de su ecuación personal, perciben algunos modos conductuales del funcionamiento familiar mejor que otros, y manejan la escala del tiempo mejor o peor según como transcurra
3. Los sistemas evolucionan de manera similar a lo largo del tiempo, pero la capacidad inherente para memorizar acontecimientos es diferente. Diferentes procesos estocásticos conducen a los terapeutas a retener o a olvidar diferente información.
Desde Carnot, la marcha del tiempo ha sido relacionada con la noción de entropía. Cuando un sistema cerrado evoluciona sin un input de materia, energía, o información, tiende a autodegradarse, o tiende a un mayor estado de desorganización o, dicho en otros términos, evoluciona hacia un mayor grado de probabilidad. La entropía indica esta tendencia a la desorganización, el desorden, la degradación.
Para disminuír la entropía en un sistema abierto es necesario agregar negentropía, esto es, materia y energía o, en los sistemas humanos, información. Pero no cualquier información disminuirá
Algunas veces un incidente descrito como disparador puede ser identificado como tal, pero nunca hasta después, cuando es sofocado en un tiempo detenido y contribuye a reforzar la convicción de que nada puede ser cambiado. Este fue el caso de la primer familia descrita, cuando el psiquiatra dijo que una niña de seis años no debería seguir durmiendo con su madre. El error había sido ya cometido, y nada se podía hacer para corregirlo. Por lo tanto, es importante olvidarlo tan pronto como sea posible. Es sorprendente cómo esta clase de familia manifiesta el tiempo detenido y bloquea la información que podría hacer
En las familias con transacciones caóticas la información circula, pero es solamente ruido. No puede ser retenida, acumulada, o recordada. Los hechos se suceden unos a otros incesantemente, y se observa todo sin orden. El tiempo lleno de acontecimientos es disecado, fragmentado, y la entropía aumenta. Los proyectos son imposibles. Acuerdos urgentes son hechos por la mañana porque “esto no puede seguir así”, que en el almuerzo se olvidan, y que en la tarde se anulan porque el hijo huyó, o el padre bebió otra vez, o la hija no volvió al hogar. Nunca llegan a tiempo, se inquietan, los chicos quieren ir al baño, todos hablan a la vez, todos visten descuidadamente.
En estos dos tipos familiares, y por razones diametralmente opuestas, la entropía nunca deja de crecer, y la información nunca puede ser usada, ya sea porque no circula o porque circula tan rápido que no puede ser registrada ni recordada. Si los padres y-o los psiquiatras han notado que el problema de la hija estaba relacionado con la cohabitación nocturna con la madre, tiene en realidad poca importancia. Lo que importa es que ellos están colocados en una estructura-temporal cero (T0) la cual se define como el punto del cual todos parten, en la suposición de que nada puede cambiar, ni ahora ni en el futuro.
En ambos casos, aunque por razones inversas, el pasado no puede ser utilizado como recurso para vivir el presente, ya sea porque está enraizado en una historia inmodificable que se ha transformado en una tradición o un mito; o porque fue olvidado tan rápidamente como ocurrió y no se pudo establecer ningún patrón estable. No se pueden hacer planes, ya sea porque se haga lo que se haga nada cambiará, o porque es imposible predecir todos los incidentes que podrían ocurrir. Incapaces de relacionarse ellos mismos con su pasado, estas familias sólo pueden vivir en un presente sin futuro.
Un examen de los sistemas en términos de poder ha sido intentada frecuentemente: calculando quién tiene el poder, quién asume la autoridad, quien polemiza. Ausloos considera este enfoque restrictivo, ya que puede conducir a un impasse cuando se intenta desarrollar modelos de interacciones. Esto surgiría -según Ausloos- del error epistemológico de atribuir poder a uno o más elementos dentro del sistema; de hecho, el poder estaría dentro del juego del sistema, y cada elemento participa de su distribución, de su manejo, y de su utilización. El poder es, por lo tanto, algo vinculado a una escala temporal.
Sería ridículo sugerir que el catalizador tiene poder en una reacción química, a pesar que el catalizador dirige él mismo
Otra vez, el tiempo juega un papel fundamental. En las familias con transacciones rígidas, el tiempo detenido es el resultado de un juego sistémico donde la autoridad queda anulada y esto a su vez anula el conflicto proveniente de un cambio naciente. El poder paradójico del doble vínculo desaparece si los dos mandatos de diferente orden lógico no son considerados concomitantes. El doble vínculo sólo puede existir si el tiempo que separa los dos mandatos deja de existir.
El tiempo detenido previene transacciones conflictivas; la evitación de conflictos significa que es necesario que el tiempo se detenga. Las observaciones clínicas confirman esto: la negociación de algo que pueda traer conflicto en las familias rígidas es dejado para más tarde, a menudo para siempre. Cuando el terapeuta provoca una crisis, él o ella traen el conflicto a la superficie y al hacerlo estimula el proceso, y por lo tanto moviliza el tiempo. La importancia terapéutica de esta afirmación es obvia. En familias con transacciones caóticas, el conflicto es permanente, pero gobernado por los eventos, o es el conflicto el que crea los eventos. Pasando rápidamente de crisis en crisis, de incidente en incidente, estas familias no son nunca capaces de encontrar soluciones a sus conflictos, a menos de estar en continuo acting. El poder subyace en el juego de eventos.
En lugar de movilizar el tiempo, se hace necesario lentificarlo de tal manera que el conflicto pueda resolverse de otra manera que realizando acciones, lo cual no establece nada y en su lugar, desestabiliza todo. De hecho, la acción es un intento para tomar el poder que sería descalificada tan pronto como fuera empuñada. Aquí, las observaciones clínicas muestran que es la persona que parece más débil del juego sistémico la que de hecho activa y crea los eventos, dando por lo tanto la impresión de que retiene al poder al mismo tiempo que niega tenerlo. Esto parece de importancia fundamental en casos tales como el de mujeres o niños maltratados, amenazados con armas de fuego, o cualquier otra forma de agresión. Estos actos son siempre el signo de una falta de poder, de miedo y, por lo tanto, de una pérdida de control. Reintroduciendo la noción de tiempo, para comprender mejor las secuencias que han desembocado en el acto violento, hace normalmente factible modificar la situación.
El isomorfismo aparece también en los sistemas políticos. Bajo dictaduras hiperestables, sean éstas del proletariado o de los generales, las estructuras se vuelven más rígidas, el tiempo parece detenerse, y la memoria histórica es fijada. En “
En sistemas con transacciones rígidas el poder descansa en el juego sistémico en el sentido de que no está realmente en las manos de alguien que lo encarna, sino en el apretado entramado de las redes de a menudo contradictorios intereses y compromisos que son su resultado. Nadie está satisfecho pero todos quieren que continúe; tienen miedo de parar el juego en el cual esperan que ganarán. La arrogancia de familias con transacciones rígidas puede ser comparada con la de los gobernantes; la angustia de los psicóticos con la de los pueblos oprimidos.
Inversamente, en sistemas políticamente inestables donde el desmoronamiento de las tradiciones resulta en una falta de poder real, se advierten una sucesión de golpes de estado, o “putsch”, de arbitrarias asunciones de poder. Muchos sienten que serían los mejores gobernando el país-y aún mejor sus intereses personales. El tiempo es marcado por eventos: escándalos, traiciones, derrocamiento de gobiernos. Los sucesos se siguen unos a otros demasiado rápidamente como para ser recordados. La historia puede no ser escrita en mucho tiempo. La descalificación reina entre los gobernantes y la depresión entre la gente.
Esta analogía podría continuarse comparando los regímenes democráticos con las familias con transacciones flexibles, en donde domina la negociación-o debería dominar-más que los compromisos hostiles o los actings desordenados. Similarmente, las familias con transacciones alternativas pueden ser comparadas con aquellos países donde períodos de hiperestabilidad dictatorial alternan con otros de inestabilidad y “putsch”. Dado que las Ciencias del Hombre están interconectadas resulta sumamente tentador seguir y profundizar las similitudes entre las funciones (y disfunciones) contenidas en teorías que tienen que ver con sistemas familiares y las que tienen que ver con sistemas políticos.
La movilización del tiempo en las familias rígidas y la lentificación en las caóticas permite la reasunción del juego sistémico en el cual el conflicto y la crisis no forme bloques sólidos de patología sino momentos fértiles que permitan el cambio.
En ambos tipos de familia la manera como circula la información dependerá también de sus actitudes frente al cambio. En las familias rígidas, la homestasis ha quedado reducida al no-cambio. Es necesario, por consiguiente, que el terapeuta se alíe con este no-cambio a través de las prescripciones paradojales. También es importante definir la relación al principio, ya que la indefinición de las relaciones dentro de estas familias es uno de los principales obstáculos para el cambio, y también para la percepción del tiempo como evolución. El pasado y el presente están entremezclados y el futuro no puede ser imaginado debido a que el tiempo se ha detenido. Por esto es que es importante introducir la crisis dentro de estos sistemas para que ellos se vuelvan capaces de cambiar; es como movilizar el tiempo.
Una técnica que Ausloos propone para movilizar el tiempo, y que él ha llamado “fotograma”, consiste en pedirle a los integrantes del sistema que traigan fotografías de miembros importantes de la familia a las sesiones. Les pide luego que hagan una selección primaria y dejen aquellas que sirvan para ilustrar momentos de su propia historia. Durante la sesión, les pide que hagan comentarios sobre esas fotos. Esta técnica parece ser más rica que la del genograma, y tiene la ventaja de mostrar cómo el tiempo ha cambiado ciertas cosas, que uno ya no viste como antes lo hacía, que los chicos han crecido, que algunas alianzas han cambiado, y así sucesivamente. Frecuentemente, estas familias tienen pocas o ninguna fotos. Se les encarece que busquen alguna o que la soliciten a los miembros de la familia que puedan tenerlas. Esto tiene la doble ventaja de renovar comunicaciones y de proponer algo que parece un juego el cual, sin definir el pasado como importante le da un lugar en la vida cotidiana.
En familias con transacciones caóticas, pareciera que el hecho de que la homeostasis se caracteriza más por una sucesión de muy rápidos cambios más que por la falta de cambio, no ha sido suficientemente consignado. Estos sucesivos cambios son de poco uso, sin embargo, y a menos que sean durables, afectan las reglas del juego -el cambio 1 de Waztlawick(29)- o son constantemente puestos en duda, y contribuyen más a mantener el caos que a permitir el cambio. Como resultado, las prescripciones paradojales de no-cambio son de poca utilidad con este tipo de familia. Frecuentemente estas prescripciones son abiertamente descalificadas, en detrimento del terapeuta. Si el terapeuta intenta justificarse, sólo agrava las cosas. Pronto entra en una suerte de escalada simétrica en la que cuanto más intenta lentificar el proceso, más empuja la familia por consejos concretos. Si el terapeuta intenta colocarse en una “posición baja”, las descalficaciones se incrementan debido a que no ha descendido voluntariamente de su pedestal, sino que, más bien, la familia lo bajó. Aquí cabría establecer cierta observación a comentarios de Paris(26), en relación a las razones de una psicoterapia exitosa. Para este autor, en psicoterapias breves, destinadas a resolver síntomas o crisis, la técnica tiene menos valor que el vínculo terapéutico; pero, en psicoterapias prolongadas (como las requeridas para los problemas de personalidad), la técnica es más importante que el vínculo7. Lo que Paris afirma para los trastornos de personalidad es aplicable a la psicoterapia con familias. Y aquí recuerdo algo que aprendí de uno de mis maestros, respecto a cómo se forma un samurai. El decía: “un samurai invierte siete años para aprender artes marciales. Después se va siete años a una montaña a olvidarlas. Cuando regresa es un sumarai”. Algo parecido cabe decir de las psicoterapias, y de nuestro aprendizaje de las mismas.
Para que el terapeuta pueda escapar de esta indeseable cascada de eventos, parece particularmente importante explicar claramente el contrato terapéutico. Estas familias no rechazan una definición de la relación, pero son especialmente habilidosos en descalificarlas, o cambiarlas continuamente. La especificación del contrato coloca el proceso terapéutico en una escala de tiempo. Más que aliarse uno con el no-cambio, uno debería aliarse con la tendencia de la familia a derribarlo todo incesantemente, y esto es hecho proponiendo cambios pequeños pero durables. La introducción del tiempo significa no estar sometido a los eventos, lo cual nos hace accesible la posibilidad de un futuro.
Para realimentar una historia que ha sido olvidada tan pronto como ha sido vivida, Ausloos usa una técnica que llama “historiograma”. Se le pide a los hijos que cuenten lo que ellos saben de la historia familiar, y que enlisten en una gran tira de papel aquellos datos que están perdidos a medida que se desarrolla
En familias de inmigrantes, Ausloos propone ocasionalmente, cuando están próximos a irse de vacaciones, que los chicos le pidan a los padres explicaciones sobre tal o cual tradición o costumbre, que ellos no comprenden. A los padres se les pide que no les den ninguna explicación. La intención de esta tarea es que los chicos se involucren en el pasado de sus padres, en el descubrimiento de una cultura de la cual son parte aunque crean que no lo son8. La estructura del tiempo del país huésped puede entonces reconciliarse con la estructura del tiempo del país de origen. Las escaladas simétricas de los padres versus hijos disminuirán en la medida en que aquellos abandonen el rol de permanente añoranza de los valores del país de origen, los que para los hijos aparece como de un pasado fuera del tiempo. Los padres son conducidos a aceptar los valores del país huésped y a los hijos se los estimula a descubrir los del país de origen.
La siguiente tabla resume la discusión acerca de la percepción del tiempo por estos dos tipos familiares, y las consecuencias terapéuticas de esta percepción.
| Familias con transacciones rígidas | Familias con transacciones caóticas |
| Percepción del tiempo Tiempo “detenido” (el pasado y el presente están fundidos conjuntamente y el futuro no se puede imaginar) No hay nueva información (no cambio) Incremento de entropía Memoria no utilizable El poder subyace en los juegos simétricos (paradojas bloqueadas, las contradicciones anuladas, los deseos de cambio están sumergidos en la inmovilidad) Reacciones del terapeuta Olvidan el contenido de la sesión, y el sentido se les escapa. Tienden a mantener sesiones prolongadas con la ilusión de reunir más información. Se sienten confundidos. Estrategias terapéuticas Movilizar el tiempo provocando crisis para romper los patrones rígidos. Respetar el miedo al cambio, aún tomando una actitud paradójica de no-cambio. Definir la relación para escapar de relaciones fijadas simétricamente. Proyectar y proveer un futuro para hacer que el pasado viva. Conducir la sesión de un modo flexible para que la información pueda circular. | Tiempo “lleno de acontecimientos”(ni - pasado ni futuro, sólo tiempo presente) Demasiada información (el proceso y la Entropía están reducidas a cambios no perdurables) No hay memoria El poder subyace en el juego “lleno deacontecimientos” (los sucesivos juegosde poder obstruyen cualquier cambio durable a causa de su incesante movimiento) Solamente subrayan una serie de eventos que aparentemente no tienen coherencia. Ellos mismos permiten ser llevados por sesiones caóticas en las cuales no recogen ninguna información. Se sienten abrumados. Lentificar el tiempo introduciendo la noción de duración para escapar del caos. Provocar cambios limitados para introducir permanencia. Especificar el contrato para eludir el escape hacia eventuales actings. Volver al pasado (historicidad), permitiendo un futuro para existir en el tiempo. Conducir la sesión de una manera para que la información pueda ser retenida. |
Consideraciones en relación con el estrés.
El estrés sobre el sistema familiar puede originarse en cuatro fuentes(1):
1- Contacto estresante de un miembro con fuerzas extrafamiliares: Una de las principales funciones de la familia consiste en apoyar a sus miembros. Cuando uno de ellos sufre un estrés, los restantes se sienten inclinados a apoyarlo. Esta tendencia puede observarse en un subsistema o puede propagarse a toda
Sin embargo, la pelea puede proseguir indefinidamente, hasta que uno de los cónyuges abandona el campo. En esa situación, ambos se ven afectados por la no resolución de
La misma fuente que afecta a un miembro individual puede actuar a través de los límites de los subsistemas. Por ejemplo, un padre (P) y una madre (M), estresados por problemas de trabajo, pueden regresar al hogar y criticarse mutuamente, pero luego desviar a través de un ataque en contra del hijo. Ello reduce el peligro del subsistema conyugal, pero afecta al hijo (H). O, si no, el marido puede criticar a su mujer, que busca entonces una coalición con el niño en contra del padre. De ese modo, el límite alrededor del subsistema conyugal se hace difuso. Aparece así un subsistema transgeneracional excesivamente rígido de madre e hijo contra el padre. Y el límite alrededor de esta coalición de madre e hijo excluye al padre. Se ha desarrollado así una pauta transaccional transgeneracional disfuncional.
También es posible que una familia en su totalidad se vea estresada por el contacto extrafamiliar de uno de sus miembros. Por ejemplo, si el marido pierde su trabajo, la familia debe modificarse para garantizar su supervivencia. Es posible que la esposa deba asumir una mayor responsabilidad para el sostén financiero de la familia y, así, se modifiquen las características del subsistema ejecutivo. Este cambio puede obligar a otro en el subsistema parental. El padre puede así ocuparse de las tareas de alimentación que anteriormente correspondían a
Cuando una familia comienza una terapia en estos casos de dificultades surgidas del contacto de uno de los miembros con el ambiente extrafamiliar, puede ocurrir que la familia haga una buena adaptación a este problema -en cuyo caso la terapia se orienta hacia el vínculo de ese miembro con el ambiente externo; si, en cambio, no hay esta adaptación, el foco es la familia total.
Por ejemplo, si un niño enfrenta dificultades en la escuela, el problema puede relacionarse fundamentalmente con ésta. Si se evalúa que la familia apoya al niño en forma adecuada, el foco debe dirigirse hacia el ámbito escolar. Pero si los problemas del niño en la escuela aparecen como una expresión de los problemas familiares, el foco debe dirigirse a la familia.
2- Contacto estresante de la familia en su totalidad con fuerzas extrafamiliares: un sistema familiar puede verse sobrecargado por los efectos de una depresión económica. O, si no, el stress puede generarse en un cambio de domicilio motivado en una mudanza o un traslado a otra ciudad. Aquí juegan factores sociales tales como la marginalidad, el desarraigo, las migraciones, las crisis socioeconómicas.
3- Estrés en los momentos transicionales de la familia: existen muchas fases en la evolución natural de una familia que requieren la negociación de nuevas reglas familiares. Deben aparecer nuevos subsistemas y deben trazarse nuevas líneas de diferenciación. En este proceso se plantean inevitablemente conflictos. Idealmente, los conflictos serán resueltos por negociaciones de transición y la familia se adaptará con éxito. Estos conflictos plantean ofrecen una oportunidad de crecimiento a todos los miembros de la familia, pero, si no se resuelve, puede ocasionar problemas aún mayores. Las causas de los problemas emanados de la transición son muy variados. Uno de los más frecuentes es la salida de la casa de los adolescentes. En esa época, la participación del niño en el mundo extrafamiliar y su status en ese mundo se incrementan. La relación entre el hijo y los padres se ve perturbada. En esa situación, se lo debe apartar del subsistema fraterno y se le debe dar mayor autonomía y responsabilidad adecuada a
Sin embargo, es posible que la madre resista a todo cambio en su relación con el adolescente debido a que ello requeriría un cambio en su relación con el marido. Puede atacar al adolescente y socavar su autonomía, en lugar de cambiar su propia actitud. Si luego el padre se incorpora al conflicto apoyando al hijo, se constituye una coalición transgeneracional inadecuada. La situación puede generalizarse hasta que toda la familia queda incorporada al conflicto. Si no se produce algún cambio, aparecerán elementos disfuncionales, que se repetirán en todas las circunstancias en que se manifiesten conflictos.
Cuando una familia incorpora un nuevo miembro, ese nuevo miembro debe adaptarse a las reglas, y el antiguo sistema debe modificarse para incluir el nuevo miembro. Existe una tendencia a mantener las antiguas pautas, lo que determina que el nuevo miembro sufra un stress que puede llevarlo a incrementar sus demandas. De esta clase son las siguientes situaciones: nacimiento de un hijo, matrimonio de un miembro de una familia extensa, unión de dos familias a través del matrimonio de padres separados o viudos, o la inclusión de un pariente, amigo o hijo adoptivo.
También una disminución de los miembros de la familia puede originar estrés, a través de la muerte, separación o divorcio, encarcelamiento, internación en una institución o partida de un hijo para estudiar. Por ejemplo, cuando una pareja se separa deben desarrollarse nuevos subsistemas y líneas de diferenciación. La unidad de dos padres e hijos debe convertirse ahora en una unidad de un padre y los hijos, con el otro padre excluido.
A menudo, las familias emprenden una terapia debido a que las transacciones que conducen a una transición exitosa se han visto bloqueadas. En este sentido, es más fácil ayudar a una familia que enfrenta problemas relacionados con una transición reciente que a otra que persistentemente ha bloqueado tales transiciones a lo largo de un período largo de tiempo.
4- Estrés referentes a problemas de idiosincrasia: Un terapeuta debe tomar en cuenta todas las circunstancias y tener presente la posibilidad de que áreas determinadas de la familia den lugar a pautas transaccionales disfuncionales. Por ejemplo, una familia con un hijo retardado puede haberse adaptado al problema planteado cuando era pequeño. Pero la realidad del retraso, que los padres podían evitar cuando el niño era pequeño, debe ser enfrentada a medida que crece y que la disparidad del desarrollo entre él y los niños de su edad se hace más evidente.
El mismo tipo de stress puede producirse cuando un niño con una deformidad física, por ejemplo un labio leporino, crece. Es posible que la familia se haya adaptado correctamente a las necesidades del niño cuando éste era pequeño, pero a medida que crece y experimenta dificultades en su interacción con grupos extrafamiliares de niños de su edad que no lo aceptan, este estrés puede sobrecargar al sistema familiar.
También es posible que problemas de idiosincrasia transitorios superen los mecanismos para hacerles frente. Si un miembro se enferma seriamente, algunas de sus funciones y su poder deben ser asumidos por otros miembros de
En resumen, el esquema conceptual de una familia presenta tres facetas:
1- En primer lugar, una familia se transforma a lo largo del tiempo, adaptándose y reestructurándose de tal modo que puede seguir funcionando. Sin embargo, es posible que una familia que ha funcionado eficazmente responda a estrés del desarrollo apegándose en forma inadecuada a esquemas estructurales previos.
2- En segundo lugar, la familia posee una estructura que sólo puede observarse en movimiento. Se prefieren algunas pautas, suficientes para responder a los requerimientos habituales. Pero la fortaleza del sistema depende de su capacidad para movilizar pautas transaccionales alternativas cuando las condiciones internas o externas de la familia le exigen una reestructuración. Los límites de los subsistemas deben ser firmes pero, sin embargo, lo suficientemente flexibles como para permitir una modificación cuando las circunstancias cambian.
3- Finalmente, una familia se adapta al estrés de un modo tal que mantiene la continuidad de la familia al mismo tiempo que permite reestructuraciones. Si una familia responde al estrés con rigidez, se manifiestan pautas disfuncionales. Eventualmente, esto puede llevar a la familia a la terapia.Debe señalarse que no solamente el modelo sistémico se ha ocupado de esta tipología relacional9.
Notas al pie:
1 Lo cual subraya la importancia de considerar los factores biológicos vinculados a las determinaciones innatas en la conformación de la personalidad.
2 Éste es un ejemplo claro de la aliención ideológica de la cual son víctimas las principales figuras de nuestro campo. Haley niega, de manera contundente, la etieopatogenia biológica de la esquizofrenia.
3 Usaré el término “alarmógeno” para referirme a los “estresores” como Rof Carballo define el “reto”. Es el estímulo que, cualquiera sea su origen, pone en marcha el “Síndrome General de Adaptación”, y no se define por sus consecuencias (25, pág.148). Véase que “reto” puede aplicarse mejor a los llamados “estresores positivos”, tales como un casamiento o un ascenso académico o laboral..
4 De cualquier manera, el Eje V del DSM-IV-TR es un indicador bastante confiable de lo que Joel Paris llama “Ego strenght” (Fuerza yoica); dato de valor significativo al intentar hacer un pronóstico de la evolución de un paciente bajo psicoterapia (26, pág.40).
5 En nuestra concepción, el Yo debe distinguirse del Self. Este último consiste en la serie ininterrumpida de autorrepresentaciones y del mundo, todas ellas conscientes (el “qualia”). El Yo es el conjunto de funciones no conscientes, neurobiológicas, que permiten la emergencia del Self.
6 “Anomia” en el sentido otorgado por Durkheim, significa “falta de normas”. Debe aclararse que idéntico término se utiliza para designar a una variedad de afasia en la que hay imposibilidad de nombrar los objetos o de reconocer sus nombres.
7 Estas afirmaciones de Paris se encuentran entre las páginas 34 y 36 de la obra citada. Ya que la terapia familiar sistémica es, en realidad, una forma muy sofisiticada de behaviorismo, es válida la afirmación de este autor de que “las interpretaciones no son las únicas formas de ayudar al paciente”.
8 Una brillante colega nuestra, perteneciente al Capítulo de Personalidad de APSA dijo, en una memorable cena en Mar del Plata, que los argentinos éramos “inmigrantes en el tiempo” de la misma manera que los inmigrantes -como comúnmente los entendemos- lo son en el espacio. El desarraigo (y sus conscuencias) de estos últimos, son tan deletéreos para la formación de la personalidad como la pérdida del contacto con nuestra raíces, siempre tergiversadas, siempre padeciendo de “amnesias lacunares intencionales”
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