jueves, 18 de marzo de 2010

Violencia y agresión en el psicópata

Mesa Redonda 7º Congreso Internacional de Psiquiatría - Psicopatía
Violencia y agresión en el psicópata1

Eduardo A. Mata Médico Consultor en Psiquiatría y Psicología Médica. Master en Psiconeuroinmunoendocrinología (Fundación Favaloro). Docente invitado en dicha Maestría. Docente invitado en la Maestría de Neuropsicofarmacología de la Fundación Barceló. Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Municipal de Bahía Blanca. Profesor Titular de la Cátedra "Psicología de la Personalidad" del Instituto Juan XXIII, de Bahía Blanca. Director de la Comunidad Terapéutica "Nuestra Señora de la Esperanza", de Bahía Blanca.


Introducción

En un artículo anterior para esta revista(1) me había ocupado de las características -especialmente neurobiológicas y sociobiológicas- del psicópata. En éste intentaré enfocar una de las dimensiones de la psicopatía: la violencia y la agresión; pero previamente repasaremos algunas consideraciones básicas. Los términos psicopatía y personalidad antisocial son usualmente considerados intercambiables. El concepto de psicopatía, que se había originado en Alemania a finales del Siglo XIX, cubría inicialmente todos los trastornos de la personalidad. Su significado se restringió en los Estados Unidos, a partir de criterios importados de Inglaterra.
Existe una variedad de sistemas de investigación diagnóstica, los que han conducido a diferentes conceptos de la psicopatía. El concepto norteamericano se ha nutrido de las aportaciones de Cleckey, Hare y, fundamentalmente, los DSM. La tradición europea (schneideriana), la cual ve a la psicopatía como un trastorno de personalidad más que como una desviación social, se refleja en los trabajos de Blackburn y en el ICD-10, aunque este último define esta condición en base a la grosera disparidad entre conducta y normas sociales.
El mérito relativo del diagnóstico de psicopatía versus el de personalidad antisocial, como se describe en el DSM-IV, es materia de continuo debate. La personalidad antisocial suele estar referida primariamente al comportamiento -esto es, persistentes violaciones a las normas sociales-, en tanto que la psicopatía se la define no sólo por su conducta, sino también por sus rasgos afectivos y sus patrones de relaciones interpersonales.
Blackburn, en 1988, criticó el énfasis sobre la desviación social, y llegó a la conclusión de que ni los criterios de Cleckey ni los de Hare identificaban a un grupo homogéneo de sujetos. Dentro de un marco de referencia de descripción de rasgos, este autor(5) hizo inicialmente una distinción entre dos tipos de psicópatas -después veremos que distinguió cuatro-; ambos compartiendo un alto grado de impulsividad: un tipo primario caracterizado por una adecuada socialización y una total falta de perturbaciones emocionales, y un tipo secundario caracterizado por el aislamiento social y rasgos neuróticos.
A pesar de la variación de las tipologías, todos los investigadores parecen estar de acuerdo en las características nucleares del concepto.
Se ha hablado de los criterios dimensionales y categoriales de los desórdenes de la personalidad. Una primer cuestión -ya que la agresión es considerada una dimensión (o rasgo)- es si la psicopatía en sí misma puede ser considerada una dimensión y no una categoría. Lilienfeld(2), basándose en trabajos de Moffit y Harris, señala que existe la posibilidad de que la psicopatía sea una categoría si consideramos el Factor II de Hare (agresividad e impulsividad) y para el comportamiento antisocial infantil; y una dimensión si se tiene en cuenta el Factor I (locuacidad, falta de remordimientos y de culpa, afectos superficiales, callosidad, falta de empatía y renuencia a aceptar responsabilidades). Blackburn(5) la considera una dimensión.
Como señala Conacher(22), los actuales sistemas diagnósticos son inadecuados para identificar este grupo. No hay problema en verlos en los criminales, pero también están los que Hare llamaba "psicópatas subcriminales": los "white-collar criminals" (corruptos, golpeadores de mujeres, abusadores de niños, etcétera).
No tiene mucho sentido elegir uno u otro paradigma explicativo, ya sea genético/bioquímico, psicoanalítico, social, familiar, cognitivo, etcétera. La respuesta probable es que sea una combinación de numerosas causas operando en distintas proporciones en distintos sujetos.
Muchas personas mantenidas en cárceles, correccionales y lugares de detención psiquiátrica forense son psicópatas. La psicopatía está indudablemente relacionada con la criminalidad, y especialmente con el crimen violento. Comparados con los delincuentes no psicópatas, éstos tienen más acusaciones criminales y más condenas por crímenes violentos; también son los mayores responsables de la violencia intracarcelaria.
Hay que considerar varios problemas vinculados con la agresión y la psicopatía. Uno de ellos es la relación existente entre agresión e impulsividad. Otro, muy vinculado al primero, sería la distinción entre agresión depredadora (proactiva) y reactiva, distinción que ya fuera hecha hace treinta años (Berkowitz, Bandura) y, por último, habría que ver la relación de la psicopatía con los grandes criminales, por ejemplo (entre otros), los asesinos seriales y los masivos.
Los vínculos entre la agresión y la impulsividad han sido minuciosamente estudiados por Seroczynski y col.(18). De los muchos síntomas que en psicopatología están reunidos por la comorbilidad, la asociación entre impulsividad y agresión es uno de los más frecuentes. Ya sea que lo conceptualicemos como categoría o dimensión, la asociación de ambos rasgos no puede ser negada. Se plantea aquí también el problema de distinguir entre distintos tipos de agresión. Como hemos hecho más arriba, esta autora distingue dos tipos básicos: la agresión reactiva y la proactiva, siendo la proactiva identificable con la depredadora. La agresión reactiva ha sido definida como una reacción hostil y de enojo a una frustración percibida. El individuo agresivo reactivo sobrerreacciona ante la menor provocación, y es explosivo e inestable.
En cambio, en la agresión proactiva (depredadora) hay una conducta instrumental que es disparada ante una meta determinada. Este tipo de agresor suele ser pendenciero con sus pares y una amenaza criminal para la sociedad. Por lo tanto, la agresión reactiva es la que está más fuertemente ligada a la impulsividad, mientras que la proactiva es más premeditada.
Si esta distinción existe, entonces es posible ser agresivo sin ser impulsivo y, no sorprendentemente, ser impulsivo sin ser agresivo. Para que esto sea cierto, es necesario que la naturaleza de la agresividad y de la impulsividad sea diferente. Esto es, que los factores subyacentes (genéticos, ambientales o combinaciones de ambos) que influyen sobre la impulsividad y la agresividad serían necesariamente únicos para cada uno de estos rasgos, y un individuo agresivo impulsivo simplemente heredaría y aprendería los dos. Las investigaciones hechas sobre criminales impulsivos y premeditados sugieren que este es el caso. Barratt y col. encontraron que los criminales presos impulsivos diferían de los que no lo eran en las mediciones neuro-psicológicas, cognitivas y neurofisiológicas de los procesos de información, sugiriendo que los dos tipos de criminales pueden tener distintas etiologías.
No obstante, hay quienes apoyan la idea de que impulsividad y agresión están superpuestas, y toman como ejemplo lo que ocurre con el trastorno por déficit de atención (ADHD) y los trastornos de conducta (CD), a menudo superpuestos y que suelen responder a la misma terapéutica.
Los que no comparten esta posición han demostrado que el ADHD y la agresión no están altamente correlacionados. Faraone demostró que el ADHD y la personalidad antisocial parecen estar co-segregados, esto es, dependientemente transmitidos, en familias de chicos con ADHD y CD. Esto sugiere que los chicos con CHDH y CD son etiológicamente distintos de aquellos que no tienen CD.
Parecería que hay más influencias genéticas (que serían de tipo no aditivo) para la impulsividad que para la agresión, al menos para la reactiva. En este caso juegan un papel fundamental las influencias ambientales, tales como experiencias traumáticas o amenazantes, tempranas y duraderas, que han promovido sentimientos de furia, miedo e hiperactividad. Dodge, quien ha hecho las afirmaciones precedentes, subraya la importancia de la generación de un tipo o estilo de "apego", del cual depende la sensación de seguridad y el aprendizaje de la empatía, ambas características necesarias para controlar la agresión reactiva. Este autor reconoció la importancia de mecanismos neurológicos, pero no mencionó la existencia de influencias genéticas. Los genes parecen explicar las diferencias individuales en la agresión infantil y la adulta, pero explican muy poco las variaciones en la agresión adolescente.
Los individuos que exhiben comportamientos impulsivos tienen a menudo otros problemas de conducta.
Los estudios realizados muestran, además, que la irritabilidad es la que está más fuertemente relacionada con la impulsividad, mientras que las agresiones verbales o indirectas lo estaban menos, y menos aún las agresiones físicas directas. También se demostró que la impulsividad y la agresión reactiva tenían más probabilidades de compartir influencias genéticas y ambientales, que la proactiva o depredadora.
La posible relación entre la agresión reactiva y la impulsividad proviene también de investigaciones efectuadas sobre redes neurales que manejan el control de la impulsividad, y sobre su neuroquímica, de las que ya nos ocupamos(1).
Meloy, citado por Richards(9), ha recogido a través del Rorschach, evidencia de patrones en el estilo cognitivo consciente, en los procesos defensivos inconscientes y en las respuestas fisiológicas que diferencia a los psicópatas de los antisociales y de los normales. Estas diferencias incluyen apegos más severamente perturbados y fijaciones narcisistas a expensas de las relaciones objetales combinados con orientaciones y patrones adaptativos que son más patognomónicas que las que se encuentran en los criminales no psicópatas. Simultáneamente, tienen una relativa ausencia de fallas de rendimiento debidas a la ansiedad o conflictos.
Este autor ha formulado una coherente integración de ideas relacionando estas diferencias fisiológicas y déficits cognitivos con conceptos psicodinámicos. Su formulación subraya la existencia de fallas en los procesos narcisistas, defectos en el Superyo, y una predisposición innata hacia la impulsividad y la agresión. Meloy considera que una base biológica puede explicar el fracaso en el apego y las identificaciones malignas del psicópata. Él considera que esto ocurre a través de dos caminos de causalidad. El primero de ellos comienza con un déficit en la capacidad de apegarse o vincularse, el cual puede ser mejor conceptualizado hasta ahora por vías neurológicas inespecíficas o una configuración politética de genes. La segunda vía causal comienza con un defecto que resulta de una superabundancia de impulsos agresivos, o con un defecto en las funciones inhibitorias, o en una combinación de ambos. Los efectos de las experiencias infantiles tempranas, combinados con estas predisposiciones biológicas, crean las condiciones para el desarrollo de la psicopatía.
De cualquier forma, es necesario intentar ver algunas de las tipologías ensayadas dentro del campo mayor de las psicopatías, para poder distinguir las variantes que adopta la violencia y la agresión en cada una de ellas.
El mismo Blackburn(5) ha desarrollado un enfoque interpersonal que derivó en una tipología, la cual considera cuatro subtipos de psicópatas:
1- Los "Psicópatas Primarios" (P: impulsivos, agresivos, hostiles, extravertidos, confiados en sí mismos, con bajo promedio de ansiedad). En este grupo se encuentran predominantemente los narcisistas, histriónicos, y antisociales.
2- Los "Psicópatas Secundarios" (S: hostiles, impulsivos, agresivos, socialmente ansiosos, aislados socialmente, malhumorados, con baja autoestima). Aquí se encuentran antisociales, evitativos, esquizoides, dependientes y paranoides.
3- Los "Psicópatas Controlados" (C: defensivos, controlados, sociables, no ansiosos). Este grupo muestra menores puntajes de trastornos de personalidad.
4- Los "Psicópatas Inhibidos" (I: tímidos, aislados, controlados, moderadamente ansiosos, con baja autoestima). Aquí hay esquizoides, esquizotípicos y pasivo-agresivos, pero muestran bajos puntajes en antisocialidad.
Estos grupos difieren entre sí. Los pertenecientes al grupo S, que son los más desviados socialmente, son también desviados en otros aspectos. En ellos es donde más se encuentran las anormalidades EEG que han sido descritas tempranamente. Se ha informado que experimentan la imaginería más vívida. Los P tienen más alerta cortical y autonómico, más búsqueda de sensaciones (en el sentido de Zuckerman). Los pacientes del grupo C muestran pocas características distintivas, como no sean las derivadas de la negación de sus emociones y del control sobre conductas socialmente inapropiadas. El grupo I se caracteriza por sus pobres habilidades sociales.
Estos grupos también difieren en su agresividad y criminalidad. En un estudio de Blackburn se encontró que los P y S habían iniciado más tempranamente sus carreras criminales que los C e I, pero el grupo P tenía convicciones más firmes para efectuar crímenes violentos, mientras que los S las tienen para los robos. P y S se describen como más dominantes tanto en situaciones amenazantes como afiliativas, pero los S muestran más furia frente a las amenazas tanto físicas como verbales. Los P y S comparten algunos rasgos, pero los últimos tienen mucho más ansiedad social y rasgos de personalidad esquizoides, evitativos y pasivo-agresivos. Es muy probable que la mayoría ingresen en el criterio más amplio de borderlines.
El "modelo circunflejo interpersonal" o "círculo interpersonal" es un esquema útil para establecer estilos interpersonales. Las dos dimensiones polares están dadas sobre determinadas características: el grado de poder o de control ejercido sobre las interacciones sociales (dominancia versus sometimiento), y la clase de afiliación (hostilidad versus cuidado). Para Blackburn, la agresión del psicópata está montada sobre el eje que va de coercitivo a dócil (Fig. 1). Para Checkley, cae en el eje de la hostilidad. La mayor parte de las características psicopáticas caen en el cuadrante determinado por los ejes de la dominancia y de la hostilidad, lo que incluye "culpar a otros", "mentir fácilmente", "demandar atención", ser "impulsivo" y "amenazar a otros con violencia". El PLC-R de Hare, que hemos citado en nuestro anterior trabajo(1), también proyecta sus resultados en este cuadrante. Distintos cuestionarios y mediciones empujan a colocar al psicópata definido por la impulsividad, agresión y hostilidad. La amabilidad está representada por el eje coercitivo-dócil, y la extraversión por el eje gregario-aislado.
La psicopatía, entonces, aparece estrechamente vinculada con la dimensión de la amabilidad. Esto es consistente con los atributos de callosidad y antagonismo que definen lo desagradable del psicópata.
El estilo interpersonal, en los desórdenes de personalidad, se caracteriza por ser inflexible. En este modelo el psicópata primario (P) tiende a ser coercitivo, pero además es más dominante y gregario. Los secundarios son también coercitivos, pero también más aislados y sometidos. Ambos tipos, pues, exhiben estilos interpersonales que los coloca en la posibilidad de tener conflictos con terceros. No obstante, los secundarios tienen menos probabilidades de ser "agentes activos", lo que refleja su ansiedad social y baja autoestima. Ser "agente activo" implica lo opuesto a la "pasividad": es la lucha por la maestría y el control. Ser "cuidador", también implica lucha (no hay pasividad pero en este caso es por la intimidad y la solidaridad con extensas comunidades sociales o religiosas).
La unidad del análisis interpersonal puede ser las interacciones diádicas en el nivel microanalítico, o sea, "los estilos interpersonales", pero éstos están también revelando rasgos de personalidad. Las habilidades interpersonales se demuestran a lo largo de todo el modelo circunflejo, denotando diferentes habilidades adaptativas, las que se cristalizan a lo largo del desarrollo, adoptando en la adultez un estilo definido. Cuando más extremo o estrecho es un estilo, menor flexibilidad en el mismo. Cuanto más próximos son éstos en el círculo, más se dan combinados y menos con los opuestos. Alguien con un estilo extremadamente dominante, tendrá interacciones especialmente en ese estilo. Una persona así puede también mostrar características coercitivas y gregarias, pero no conductas de sumisión, aislamiento o de docilidad. De cualquier forma los comportamientos tenderán a ser rígidos e inflexibles.
Esta noción de estilos interpersonales inflexibles es coherente con la de trastornos de personalidad, caracterizados por rasgos inflexibles. Debido a que muchos autores se han referido a los trastornos de personalidad como evidenciables a través de las relaciones interpersonales, se ha propuesto este modelo circunflejo para describirlos y clasificarlos. Los cuatro subtipos de personalidad descritos por Blackburn, pueden adaptarse a este modelo. Los problemas en las relaciones interpersonales son centrales en los psicópatas, y también en los histriónicos, narcisistas, dependientes, evitativos y esquizoides. La psicopatía está ampliamente distribuida en el eje coercitivo, pero son también dominantes y gregarios. Los psicópatas secundarios son también coercitivos, pero también más aislados y sometidos. Ambos (primarios y secundarios), tienen estilos interpersonales que promueven conflictos con terceros; pero los secundarios, debido a su ansiedad social y su baja autestima, se buscan más problemas.
Es interesante considerar la posición del psicópata en este modelo en relación con el paranoide, el pasivo-agresivo, el narcisista y el histriónico. Todos ellos se proyectan dentro del cuadrante de la hostilidad, siendo el psicópata el más cercano al octante hostil, y el narcisista e histriónico, al dominante.
La asociación de la psicopatía y las actuaciones patológicas ("acting-out") y los estilos dominante-hostil sugieren que la conducta criminal puede estar asociada al círculo. Un estilo interpersonal coercitivo está más claramente asociado a un comportamiento criminal persistente. Sin embargo, la violencia cae en el cuadrante dominante-cuidador. Estos hallazgos sugieren que la criminalidad general está asociada al estilo coercitivo, pero que la criminalidad violenta está más vinculada al estilo dominante.
Las descripciones de la psicopatía han incluido déficits afectivos y procesos neuro-psicológicos y psicofisiológicos asociados. Sin embargo, la revolución cognitiva ha demostrado que las cogniciones son propiedades emergentes con la potencialidad de causar determinadas respuestas emocionales y sociales. Las bases biológicas de la personalidad y de sus trastornos juegan un papel muy importante, pero estas bases se expresan en las cogniciones disfuncionales.
Los estilos interpersonales expresan las principales tendencias motivacionales, y los rasgos que definen la personalidad pueden ser comprendidos en relación con lo que se comunica en las transacciones interpersonales, lo que a su vez tiene que ver con esas motivaciones. Las del psicópata giran en torno del poder y el status en las jerarquías sociales, en un contexto de rechazo o evitación de la intimidad. Millon(7) ofrece una explicación similar para la agresión en estas personalidades. Se trataría de un contraataque preventivo anticipándose a intentos de terceros por explotarlo, humillarlo. Esta concepción subraya que muchas de las conductas del psicópata tienen que ver con sus "creencias" interpersonales. De acuerdo a la teoría interpersonal, un comportamiento determinado "empuja" a una reacción de la otra persona, dentro de un rango determinado, y esto tiene que ver con la complementariedad. A lo largo del eje dominancia-sometimiento, la complementariedad es recíproca (una acción dominante provoca una respuesta de sometimiento), mientras que a lo largo del eje hostilidad-cuidado, la reacción es correspondiente o congruente (por ejemplo, una respuesta hostil, invita a una reacción hostil). Habrá combinaciones a lo largo del círculo: por ejemplo, una dominancia hostil es probable que incite a un sometimiento hostil. El efecto de la rigidez, que antes mencionamos, es de producir reacciones anticomplementarias, debido a que las conductas emergentes son aversivas para muchas personas.
Carson ha sostenido que la persistencia de los estilos interpersonales a lo largo de la vida y de las distintas situaciones puede explicarse en términos de procesos de confirmación de las expectativas. Él propone una relación causal entre las expectativas, el estilo interpersonal y el comportamiento de otros. La disonancia cognitiva se evita haciendo aparecer comportamientos, en el otro, que estén de acuerdo con el propio self y rol. Hay mensajes verbales y no verbales sobre la relación, que incitan a las respuestas complementarias reforzando el feedback que confirma la relación.
Al explicar el estilo interpersonal disfuncional, Carson sugiere que estas interacciones pueden crear fuertes expectativas en cuanto a cómo el otro reaccionará respecto de uno mismo, y que estas expectativas sesgadas se vuelven después profecías autocumplidoras. Los teóricos del apego han llegado a parecidas conclusiones. El comportamiento va dirigido a otro para hacer aparecer una determinada reacción y hacer cumplir las expectativas. Por ejemplo, una persona hostil espera reacciones hostiles de parte de los otros y se comporta de una manera que las produce. La gente con fuertes expectativas es más probable que genere situaciones que dejan pocas alternativas diferentes de reacción. Por lo tanto, los estilos interpersonales extremos están asociados a una determinada clase de expectativas. Por ejemplo, el estilo coercitivo asociado al psicópata estaría asociado a expectativas tanto de dominación como de sometimiento hostil, y carecería de habilidades para elicitar otros comportamientos. Fácilmente la manipulación y la despreocupación por el otro siguen a estas creencias. Una dominación amistosa debería esperar una amistosa sumisión, por otra parte.
Como un tanteo preliminar de esta hipótesis, Blackburn construyó una prueba muy simple, preguntando cuán a menudo esperaban que los otros los eviten, los critiquen, se conduzcan de una manera hostil, sean simpáticos, etc. Hay significativas diferencias entre los cuatro subtipos descritos por este autor. Los psicópatas secundarios esperan que los otros los desafíen, pero no que sean atentos ni complacientes. Son más sometidos, por eso esperan que los otros sean hostiles dominantes. Los primarios no esperan que los otros los desafíen, pero esperan atención y que sean más complacientes con ellos; son dominantes hostiles y amistosos, y esperan sometimiento de ambas clases.
Millon(7) desarrolla un subtipología de los psicópatas. Este importante personólogo hace notar las contradictorias y numerosas visiones que se tienen sobre el psicópata y piensa que la subtipología que propone explica la gran mayoría de las descripciones de que se disponen sobre el psicópata. Por esto intenta explicar las diferencias que establecerían los subtipos, dejando en claro, no obstante, que existen elementos que las unifican: un marcado autocentrismo y un profundo desprecio por las necesidades ajenas. Independientemente de estas características nucleares, hay una serie de rasgos periféricos comunes, que hacen muy dificultosa la subdivisión en tipologías.
1- El psicópata carente de principios: Este tipo de psicópata se presenta frecuentemente asociado a las personalidades narcisistas. Suelen lograr con éxito mantenerse en los límites de lo legal, y no entran comúnmente en tratamiento. Estos psicópatas exhiben un arrogante sentido de autovalimiento, indiferencia hacia el bienestar de otros, y un estilo social fraudulento. Existe la expectativa de explotar a los demás (lo que se puede vincular con el estilo dominante de Blackburn), o, por lo menos, de esperar reconocimientos y consideraciones sociales especiales sin asumir responsabilidades recíprocas. Una conciencia social deficiente se hace notoria en la violación de las reglas, en involucrarse en acciones que cuestionan la integridad personal, sin importarle el derecho ajeno. La falta de logros y las irresponsabilidades sociales se justifican a través de fantasías expansivas y groseras mentiras. Carece de Superego, tal como se advierte en sus acercamientos inescrupulosos, amorales y falaces con los otros, no solamente desleales y explotadores. Pueden encontrarse entre sociedades de artistas y de charlatanes, muchos de los cuales son vengativos y desdeñosos con sus víctimas.
El psicópata sin principios a menudo evidencia un brusco deseo de correr riesgos, sin experimentar temor de enfrentar amenazas o acciones punitivas. Sus tendencias maliciosas son proyectadas al exterior, precipitando frecuentes dificultades personales y familiares, así como complicaciones legales. A menudo obtienen satisfacciones vengativas humillando a otros. Estos psicópatas narcisistas funcionan como si no tuvieran otro fin en la vida que explotar a los demás para obtener beneficios personales. Carentes de sentimientos de culpa y con poca conciencia social disfrutan del proceso de estafar a los demás, y de sentirse más listos que los otros, se complacen en superarlos en un juego al que les gusta jugar, en el que los otros son atrapados debido a la facilidad con que son seducidos. La relación dura el tiempo en que este tipo de psicópata cree que tiene algo para ganar. La gente se deja caer sin pensar en la angustia que le generará los comportamientos irresponsables del psicópata.
Exhiben una total indiferencia por la verdad, y si son puestos en descubierto, muestra una total indiferencia. Son hábiles en influir socialmente, adoptando un aire de inocencia, y pueden engañar a otros con encanto y locuacidad. Carentes de cualquier profundo sentimiento de lealtad, ellos pueden ocultar sus intenciones bajo una superficie de amabilidad y cortesía. Su principal orientación es estafar a los demás -hazlo a los demás antes de que te lo hagan a ti-. Una cantidad de estos psicópatas intentan demostrar una imagen de fuerza fría, actitudes arrogantes y temerarias. Para probar su coraje, puede invitar al peligro y al castigo. Pero el castigo sólo demuestra que ellos probablemente estén reconociendo inconscientemente que lo merecen. Más que tener un efecto desalentador, el castigo parece alentarlos a continuar su conducta explotadora.
De muchas formas, el psicópata inescrupuloso es similar al solapado. Comparten el mismo estilo tortuoso y engañoso, intrigando y maquinando en sus cálculos para manipular a otros. Sin embargo, el psicópata solapado, una variante de la personalidad histriónica, persigue continuamente lograr satisfacer su fuerte necesidad de atención y aprobación, características que no están presentes en el psicópata carente de principios, que está centrado en sí mismo y es indiferente a las actitudes y reacciones de los otros. El inescrupuloso disfruta de la debilidad y vulnerabilidad de los otros, de enojo y desaprobación; el solapado, por lo contrario, busca obtener el afecto y el respeto y trata de obtener nuevas fuentes de amor y admiración.
2- El psicópata solapado: su comportamiento se caracteriza por un barniz de amistad y sociabilidad. Aunque ésta es su apariencia, ella oculta falta de confiabilidad, tendencias impulsivas y profundo resentimiento y malhumor hacia los miembros de su familia y personas cercanas. Un estilo de vida socialmente fácil puede incluir una búsqueda persistente de atención y excitación, expresada a menudo por comportamientos seductores. Sus relaciones son superficiales y fluctuantes, frecuentemente interrumpidas por comentarios cáusticos e impulsos irreflexivo, características que se encuentran típicamente entre las personalidades histriónicas, a las que el psicópata solapado más se asemeja.
Otros ven a menudo este subtipo como irresponsable e incumplidor, que exhiben entusiasmos de corta duración y comportamientos inmaduros de búsqueda de sensaciones. Tienden a conspirar e inventar, a tener un enfoque astuto e intrigante hacia la vida, y a ser calculador, insincero y falso. Probablemente no admita la existencia de dificultades personales o familiares y exhibe un ingenioso sistema de negaciones. Las dificultades interpersonales son racionalizadas, y la culpa es proyectada sobre terceros. Aunque autoindulgente e insistente en ser atendido, este tipo de psicópata ofrece a otros una lealtad errática y afectos recíprocos.
La característica principal de este subtipo es la falsedad. Obran con premeditación e insinceridad en sus relaciones, haciendo todo lo necesario para obtener lo que quieren de los otros. Por otra parte, en contraste con otros psicópatas, parecen disfrutar de juego de seducción, obteniendo gratificación en la excitación y tensión que generan. A menudo son calculadores y falsos con las personas que aparentan proteger, aunque las consideran una especie de posesión personal. A lo largo del tiempo la necesidad de ser aprobado por otros cambia de énfasis, siendo sustituido por los medios para lograrlo; al final lo que permanece es el estilo manipulativo.
La característica falsedad de este tipo de psicópata se extiende a su self. La atención que los otros le brindan es siempre percibida como consecuencia de su estilo intrigante, raramente la ven como consecuencia de una entrega incondicional. Por debajo de la superficie ellos saben que nadie los amará ni los cuidará a menos que ellos los manipulen. A pesar de que reconocen esto, intentan convencerse de que sus intenciones son buenas, y que sus intrigas son apreciadas como bien intencionadas. A través de estas discrepancias, no obstante, este psicópata seguirá buscando lo que es bueno para sus intereses. No son menos falsos consigo mismos que lo que lo son con los demás.
Aunque sus puntos débiles están ocultos a través de los velos de sus falsedades, siempre temen que los otros puedan verlos como indecisos y débiles. Aunque sean levemente confrontados, o sujetos a las más mínimas presiones, se sienten apabullados y sus reacciones son vengativas. Su superficial afabilidad es extremadamente precaria, y están predispuestos a despreciar inmediatamente a cualquiera que toque estos temas sensitivos, perdiendo -aunque raramente- el control, y expresando explosiones de cólera.
3- El psicópata tomador de riesgos: Este tipo se involucra con frecuencia en riesgo por la necesidad de sentirse vivo y motivado, más que por obtener ventajas o prestigio. Muchos de ellos responden irreflexiva e impulsivamente. Son temerarios, insensibles a situaciones en que otras personas se sentirían en peligro o con miedo. En esta dimensión, sus riegos parecen tontos, no necesariamente valientes, ya que están como ciegos a las consecuencias físicas de sus actos. Incapaces de proveer por sí mismo a sus necesidades de autonomía e independencia, carentes de hábitos de autodisciplina, e inseguros de llenar el sentimiento de vacío en el mundo de lo real, intentarán probarse a sí mismos a través de nuevas y excitantes aventuras. Pueden ser descritos como una mezcla de características antisociales e histriónicas.
Contrariamente con lo que ocurre con muchos otros psicópatas, cuyas motivaciones centrales son sus ventajes y venganzas, éstos sólo persiguen la excitación y la estimulación Los factores que los hacen psicópatas son la falta de seriedad y solidez, la irresponsabilidad de sus acciones y la falta de preocupación por las conscuencias de su conducta sobre terceros.
4- El psicópata codicioso: Persiguen su engrandecimiento. Sienten que la vida "no les ha dado lo que merecen", que han sido privados de sus derechos al amor, al apoyo, o a las gratificaciones materiales; que otros han recibido más que ellos, y que nunca han tenido oportunidades de una buena vida. Por lo tanto, están motivados por un deseo de retribución, de compensarse por lo que han sido despojados por el destino. A través de actos de robo o destrucción, se compensan a sí mismos por el vacío de sus vidas, sin importarles las violaciones que cometan al orden social. Sus actos son racionalizados a través de la idea de que no hacen sino restaurar un equilibrio alterado.
Para los que están solamente resentidos, pero que tienen control consciente de sus actos, pequeñas transgresiones y algunas adquisiciones son suficientes para aplacar estas motivaciones. Pero para los que tienen estas características más desarrolladas, solamente la usurpación de los bienes y logros ajenos pueden satisfacerlos. Aquí, el placer está basado más en tomar que en tener. Como el hambre que los animales experimentan hacia la presa, los psicópatas codiciosos tienen un enorme impulso hacia la rapacidad, y tratan a los demás como si fueran peones en sus juegos de poder. Aunque tienen poca consideración por los efectos de conducta, sintiendo poca o ninguna culpa por los efectos de sus acciones, en su interior se sienten inseguros de su poder y posesiones; nunca llegan a sentir que han adquirido lo bastante para compensar sus deprivaciones tempranas. Independientemente de sus logros, permanecen siempre celosos y envidiosos, agresivo y codicioso, exhibiendo toda vez que pueden posesiones o consumo ostentosos. La mayoría de ellos son íntegramente centrados en sí mismos y autoindulgentes, a menudo libertinos y derrochadores, incapaces de compartir con otros, por miedo a que puedan nuevamente arrebatarle lo que supone le quitaron en su infancia. Por lo tanto, estos psicópatas nunca logran un estado de completa satisfacción. Se sienten no realizados, vacíos, desolados, independientemente del éxito que puedan obtener, quedando eternamente insatisfechos e insaciables. Convencidos de que seguirán siendo despojados, no muestran ninguna simpatía por aquellos que están siendo explotados y estafados. Algunos pueden llegar a ser exitosos empresarios, explotadores de otros a quienes consideran objetos para satisfacer sus deseos.
Aunque parecido en algunos aspectos al psicópata carente de principios o inescrupuloso, este psicópata es más fanfarrón que de bajo perfil. Hay una explotación activa, manifestada a través de la codicia y apropiación de las posesiones ajenas, lo que se vuelve una motivación central. El psicópata narcisista experimenta una sensación de superioridad intrínseca, de ser más que los otros. El codicioso experimenta no sólo un sentimiento profundo de vacío, sino una avidez poderosa de amor y reconocimiento que no se percibió en la infancia. Esto los conduce a una inseguridad que les hace sospechar que intrínsecamente son menos que los otros, algo que justifica estar marginados de las satisfacciones de la vida.
5-El Psicópata Débil: Algunos psicópatas son habituales y poderosos atormentadores de otros. El tipo explosivo (que se describirá más adelante) actúa de esta manera periódicamente, después de esto se siente mal y arrepentido respecto de la irracionalidad de sus acciones. A la inversa, otras variantes son profundamente inseguras e irresolutas, quizás hasta cobardes. La agresión psicopática en esta variante representa una respuesta paradójica a sentirse atemorizados y en peligro, tratando de demostrar a los presuntos perseguidores que no están angustiados ni son débiles, y que no cederán a presiones ni amenazas externas. Estas personalidades pueden llegar a cometer actos violentos como una manera de demostrar su miedo y demostrar lo que no tienen. Para ellos, la agresión no es especialmente gratificante, pero es esencialmente un acto contrafóbico destinado a anticipar a sus presuntos antagonistas, "pegar primero es pegar dos veces".
La dinámica de este tipo de personalidad está vinculada con las de las evitativas y dependientes. En sus fantasías, los otros son imaginados como enemigos poderosos, agresivos y sádicos. En contraste, el propio self es visto como un blanco vulnerable e indefenso. Al experimentar pánico, el psicópata débil busca adelantarse a lo que siente como una aniquiliación inevitable, realizando actos temidos como formas de contrataque preventivo. Para contrarrestar la imagen de debilidad que teme exhibir, y que no se note su profundo miedo, presenta una fachada de fuerza formidable. Su comportamiento es contrafóbico y el terapeuta tiene que señalar esto claramente. No sólo este mecanismo le permite manejar sus miedos, sino que también le permite dar a la gente una falsa imagen de seguridad y confianza en sí mismo. Algunos cambian su imagen cuando no se sienten en peligro; otros mantienen una actitud beligerante e intimidatoria, como si quisieran que el mundo sepa que "es peligroso meterse con ellos". Como con muchos otros psicópatas, la agresividad pública no es señal de una confianza genuina y fuerza personal, sino un intento desesperado por sentirse superior y reasegurado. Como no tienen una naturaleza intrínsecamente violenta, resultan caricaturas de pequeños tiranos.
Muchos de estos psicópatas se juntan en grupo paramilitares o militares que buscan chivos expiatorios para compartir (minoría étnicas, "outsiders", etcétera), los que invariablemente corporizan la verdadera vulnerabilidad que ellos experimentan. De una manera bastante perversa, atacan a estos chivos expiatorios con la finalidad de destruir su propia vulnerabilidad. A lo largo de la historia, estos individuos se han unido para convertirse en los "brazos ejecutores" de estructuras totalitarias de poder: los Inquisidores medievales, los esclavistas en América, los "camisas pardas" nazis, los burócratas del Comunismo Soviético, son unos pocos ejemplos.
6- El Psicópata Explosivo: Se diferencia de las otras variantes por la emergencia súbita e imprevista de hostilidad. Estos "berrinches adultos", caracterizados por furia incontrolable y ataque a otros, suelen ser descargados frecuentemente sobre miembros de la propia familia. Erupciona precipitadamente, sin dar tiempo a preverlo y contenerlo. Sintiéndose frustrados y amenazados, estos psicópatas responden de una manera volátil y dañina, fascinando a los demás por la brusca forma en que los ha sorprendido, diciéndoles cosas imperdonables, golpes que no olvidarán. Como cuando eran niños, los berrinches son reacciones instantáneas para enfrentarse con la frustración y el miedo. Aunque estas explosiones logran muchas veces su efecto de intimidar a otros y reducirlos a la pasividad y al silencio, no es primariamente un acto instrumental, sino más bien una explosión que sirve para descargar sentimientos constrictivos de humillación y degradación.
Disgustados y frustrados en su vida, estas personas pierden el control y buscan venganza por los desprecios y malos tratos a los que sienten han sido sometidos. En contraste con otros psicópatas, éstos no se mueven de manera sutil ni truculenta. Por lo contrario sus ataques estallan incontrolablemente, a menudo sin ninguna provocación aparente. Esta cualidad de beligerancia súbita, tanto como su furioso desenfreno, distingue a estos psicópatas de los otros subtipos. Muchos son hipersensibles a los sentimientos de traición o pueden estar profundamente frustrados y desesperanzados por sus vidas.
Cuando los psicópatas explosivos se enfrentan con sus repetidos fracasos, humillaciones y frustraciones, sus limitados controles pueden ser rápidamente sobrepasados por sentimientos profundos y resentimientos no expresados. Una vez disparados, la furia del momento trae a la superficie recuerdos y emociones del pasado que afloran a la superficie sin limitaciones, irrumpiendo de una manera salvaje.
A partir de estas descripciones, uno podría pensar que esta clase de psicópatas oculta bajo la superficie, un patrón similar al de los "borderlines sádicos": se encuentran usualmente bajo control, pero les falta la cohesión psíquica necesaria para que ésta permanezca a lo largo de todas las situaciones.
Sea o no justificado, ciertas personas simbolizan, para estos psicópatas, el sentido de frustración y desesperanza que dispara las reacciones explosivas. Estas figuras están obliteradas para la conciencia. Muchos de tales psicópatas han establecido "compañeros seguros" para el abuso, individuos que han llegado a simbolizar sus fracasos y frustraciones, que "conocen" sus inadecuaciones. La mera presencia de estos personajes simbólicos dispara sentimientos profundos de fracaso y les recuerda cómo se han violado sus esperanzas e integridad. Debido a que no pueden resolver las verdaderas fuentes de su resentimiento y frustración, sienten que tienen que sacar de la escena a esos símbolos. Confrontados con su inadecuación, pueden caer en pánico y furia ciega. La violencia resultante es una desesperada y desenfrenada embestida contra los símbolos más que contra la realidad.
7-El Psicópata Áspero: En contraste con otros psicópatas, que muestran resistencia a los deseos de otros y expresan sus frustraciones de una manera pasiva e indirecta, éste muestra su rechazo de una manera confrontativa y pleitista. Para este tipo de psicópata todo y todos son motivo de pelea, una excusa para descargar su irritación interna, o aun un blanco para acciones litigiosas. Más que meramente enojado de una manera general, estas personas son intencionalmente ásperos y antagónicos. Tienen discordias incesantes con los otros, magnificando hasta la más pequeña acción para vivir en luchas constantes y amargas con los demás. Tienen pocos remordimientos o conciencia sobre las molestias que les ocasionan a otros, inclusive a personas cercanas. Son discutidores, intransigentes, cáusticos, querulantes, amargados e irónicos. No sorprendentemente, muchos exhiben características que los acerca a los trastornos negativistas y paranoides de la personalidad.
Algunos de estos psicópatas fundamentan sus constantes querellas en supuestos principios morales. Aunque algo de verdad puede encontrarse en sus creencias, esos altos principios siempre tienen que ver con sus conveniencias. Los otros están siempre incuestionablemente equivocados y ellos incuestionablemente en lo cierto. Detectores fáciles de faltas ajenas y dogmáticos, estos psicópatas encuentran un placer especial en contradecir a otros. Les causa menos satisfacción la lógica y legitimidad de su propio razonamiento que su uso para frustrar y humillar a sus oponentes.
No sorprendentemente, la conducta de estos psicópatas recuerda a la de los adolescentes que, buscando su individualidad e independencia, viven oponiéndose a sus padres. Por lo tanto, los hijos de padres fuertemente conservadores, tenderán a ser "progresistas", y la inversa suele ser válida. Pero la rebelión de los adolescentes suele estar limitada a un cierto tiempo -una etapa del desarrollo- en donde las estrategias autoasertivas pueden ser apropiadas. Una vez logrado un sentido de independencia, los adolescentes oposicionistas probablemente abandonarán este estilo, a menudo volviendo a los puntos de vista previamente rechazados. En contraste, los modos hostiles y oposicionistas del psicópata áspero son parte del núcleo de su ser. La crítica constante a los demás es "buena para ellos" a pesar de ser obviamente coercitiva. Sin darse cuenta de la satisfacción que le produce, no se guardan nada "para poner a la gente en su lugar". Aquéllos con los que el psicópata áspero se relaciona, conocen que sus pretensiones de conducta guiada por principios es sólo un delgado barniz. Enfrentados con una oposición, especialmente de quienes ellos consideran inferiores, surgen las quejas de no ser apreciados y sí maltratados. Cualquier ofensa personal que han infligido no es -para ellos- sino la justa respuesta a una agresión previa. De esta manera, sin remordimientos, siempre justifican lo que hagan o digan. Como las discusiones se suceden, los orígenes profundos de su estilo de personalidad resultan perpetuamente realimentados.
8-El Psicópata Malévolo: Son particularmente vengativos y hostiles. Sus impulsos son descargados en un desafío maligno y destructivo de la vida social convencional. Al desconfiar de los otros y anticipar traiciones y castigos, han adquirido una crueldad fría y un intenso deseo de obtener venganza de supuestos o reales maltratos sufridos en la infancia. Se ve una eliminación y rechazo de las emociones tiernas y una profunda sospecha de que los buenos deseos de los demás no son otra cosa que trucos destinados a embaucarlo y dañarlo. Adoptan una actitud de resentimiento y de propensión a buscar camorra, a patear a los que desean destruir o a los que pueden usar como chivos expiatorios para sus impulsos vengativos. Muchos son temerarios y carentes de culpa, inclinados a buscar y anticipar el engaño y la venganza de terceros. Las características psicopáticas de estos individuos se parecen a las de los sádicos y/o paranoides, que reflejan no sólo un profundo sentido de deprivación y un deseo de retribución compensatoria, sino también una intensa susceptibilidad y hostilidad. Muchos asesinos y asesinos seriales encajan en este patrón psicopático. Tales personas podrían ser descritas como beligerantes, mordaces, rencorosos, viciosos, malignos, callosos, brutales, truculentos y vengativos.
Para "probar" su coraje, los psicópatas malévolos pueden enfrentar a la justicia penal más que servirle de disuasivo, la sanciones judiciales no hacen sino aumentar su deseo de retribución. En posiciones de poder actúan brutalmente para confirmar su imagen de fuerza. Si ellos se enfrentan a un fracaso persistente, intensifican sus esfuerzos para dominar y controlar, y si la suerte no les acompaña, su sentimiento de frustración, resentimiento y furia pueden llegar a un punto que sus controles dejan paso a una brutalidad ruda o actos vengativos secretos. Irritados por los repetidos rechazos e impulsados por una creciente necesidad de retribución, los impulsos agresivos pueden expresarse abiertamente. A veces, el comportamiento del psicópata puede volverse atroz y flagrantemente antisocial. No sólo no muestran la más mínima culpa o remordimientos por sus actos violentos, sino que además muestran un arrogante desprecio por los derechos de los otros.
Lo que distingue al psicópata malevolente es su capacidad para comprender la culpa y el remordimiento, pero no necesariamente experimentarlos. Aunque son capaces de dar una explicación racional a conceptos éticos -conocen la diferencia entre lo que es correcto y lo que está equivocado- parecen, no obstante, incapaces de experimentarlo. Estos psicópatas disfrutan a menudo amenazando a otros, haciéndolos acobardarse y retirarse. Son combativos y están dispuestos a presionar a sus oponentes más allá de lo que éstos están dispuestos a soportar. Hacen muy pocas concesiones y están dispuestos a llevar la escalada tan lejos como sea necesario, no cediendo hasta que los otros no lo hagan. En contraste con otros subtipos, el psicópata malevolente reconoce los límites de sus propios intereses. No pierde la autoconciencia de sus acciones y presiona hasta que sus metas de retribución y destructividad hayan sido logradas.
9-El Psicópata Tiránico: Conjuntamente con el psicópata malévolo que acabamos de describir, el tiránico se encuentra entre los más amenazantes y crueles de estos subtipos. Ambos se relacionan con los otros de una manera intimidatoria, atacante y abrumadora. Son frecuentemente acusatorios y abusivos, casi siempre son invariablemente destructivos
A diferencia del psicópata malévolo, sin embargo, el tiránico parece ser estimulado por la resistencia o la debilidad, las cuales incrementan el ataque en lugar de detenerlo o suavizarlo. Algunos son cruelmente agresivos físicamente, pero otros limitan su violencia a palabras duras y críticas. Esta variante deriva de un placer especial en forzar a la víctima a acobardarse y someterse.
Aunque estos individuos son en muchos sentidos las formas más puras del psicópata clásico, exhiben características de numerosos otros trastornos de la personalidad, en especial el sádico del DSM-III-R y el negativista del DSM-IV.
Especialmente distintivo de este tipo de psicópata es el deseo y la disposición a ser inmisericorde e inhumano. A menudo calculador y frío, los psicópatas tiránicos son selectivos en la elección de sus víctimas, identificando sujetos que es más probable que se sometan a que reaccionen con violencia. Muy frecuentemente, exhiben un nivel desproporcionado de abusividad e intimidación con la intención de no sólo presionar a sus víctimas, sino de exhibir su poder frente a terceros. Más que en ningún otro subtipo, este psicópata disfruta en crear sufrimiento y ver sus efectos en sus víctimas. En contraste con el psicópata explosivo, para los cuales la hostilidad sirve primariamente como una descarga de sentimientos de acorralamiento, el psicópata tiránico emplea la violencia como un instrumento para crear terror e intimidación. Estas experiencias se vuelven entonces el objeto de reflexiones autoconscientes, proveyéndole una experiencia interna de profunda satisfacción. Muchos otros subtipos tienen segundos pensamientos y sienten una medida de constricción sobre sus acciones.
Mucho de lo que impulsa a este psicópata es su miedo de que otros puedan reconocer sus inseguridades internas y su baja autoestima. Para compensar este profundo sentimiento interno de inseguridad, han aprendido que pueden sentirse superiores abrumando a otros con su poder físico y su brutal vengatividad.
10- El Psicópata Maligno: Representa estructuralmente variantes defectivas del patrón psicopático. Sus características se vinculan frecuentemente con las de la personalidad paranoide. Se caracterizan mejor por su orientación hacia un poder autocrático y por su desconfianza, resentimiento y envidia hacia otros. Subyacente a estas características es el deseo cruel de vengarse por sí mismos de sus pasados males, a través de venganzas astutas o la fuerza callosa, si fuera necesario.
En contraste con los otros subtipos, el psicópata maligno encuentra su motivación para abusar y tiranizar a otros, ya que han sido impulsados únicamente para infligir a otros el castigo y el dolor experimentado en la infancia. La estrategia psicopática de arrogancia y brutalización es demasiado a menudo defensiva y ahora buscan retribución, no tanto a través de la acción como de la fantasía. Aislados y resentidos, crecientemente vuelven a sus rumiaciones interiores sobre su propio destino. Estas le describen un panorama en el que cada aspecto del ambiente juega un papel amenazante y traicionero. Por otra parte, a través del mecanismo intrapsíquico de la proyección, atribuyen su propio veneno a otros, adscribiéndoles la malicia y enfermedad que ellos sienten dentro de sí mismos. Como la línea entre el antagonismo objetivo y la hostilidad fantaseada se torna delgada, su creencia de la persecución de otros hacia ellos se vuelve convincente. No infrecuentemente, estas fantasías persecutorias se vuelven de grandeza; sin embargo, éstas juegan un rol secundario, frente a las personalidades fanáticamente paranoides.
Algo muy importante en este tipo de psicópatas es su necesidad de experimentarse independientes y adherirse tenazmente a la idea de su autovalor. La necesidad de proteger su autonomía y sentido de fuerza puede verse en el contenido de sus delusiones paranoides. La malevolencia de parte de otros no es vista como casual ni aleatoria; más bien es percibida como diseñada "ex profeso" para intimidarlo, ofenderlo y deteriorar su autoestima. "Ellos" buscan debilitar su "deseo" y su "poder", distribuir falsedades, denigrar sus talentos e inmovilizarlos, subyugarlos. Sienten que está en peligro su autodeterminación. Sus fantasías persecutorias tienen como contenido el temor de someterse a la autoridad, y de ser obligados a tornarse débiles y suplicantes, rindiéndose y resignando su autodeterminación.
Interesa plantearse como se desarrolla la agresión y cómo son las formas de organización que adquiere. Se considera que no existe un único proceso psicológico o biológico que lo explique integralmente. Como ocurre con otras patologías, lo más probable es que numerosos factores predisponentes y precipitantes co-ocurran con condiciones ambientales que conducen al comportamiento agresivo. Rowell Huesman(13), por ejemplo, ha propuesto un modelo de procesamiento de la información en el que enfatiza sobre las condiciones ambientales. Las que más influirían en el aprendizaje de la agresión serían la observación frecuente por parte del chico de la agresión (donde se reforzaría la propia), o cuando el mismo chico es objeto de la agresión. De este modo va adquiriendo libretos que guían su conducta desde etapas tempranas de su vida. Una vez establecidos, estos libretos resisten los cambios y persisten a lo largo de toda la vida. La agresión observada y la actuada interactúan una con la otra, reforzándose recíprocamente al favorecer la aparición de las condiciones en que ambas se expresan. El resultado acumulativo es una red de libretos cognitivos para el comportamiento social que enfatiza las respuestas agresivas. Una cantidad de variables pueden intervenir para jugar un papel en este ciclo, y dentro de las más importantes están la popularidad y el éxito académico. Una vez codificados, los libretos para el comportamiento agresivo pueden ser activados a través de una movilización de claves mnémicas específicas. Por lo tanto, la observación de la violencia no sólo provee libretos para futuros comportamientos agresivos, sino que activa los libretos anteriores. Si tales libretos son actuados, facilita su reaparición en el futuro.
De la misma manera, Ellis(17) propone un modelo de alerta subóptimo. A mediados de la década del 50’, David Likken propuso que la psicopatía podía explicarse, por lo menos parcialmente, cómo procesos neurológicos subcorticales que tenían como consecuencia mantener el nivel de alerta relativamente bajo. Esto induciría al psicópata a buscar estimulación ambiental anormalmente alta, así como a tolerar, en grados inusuales, las consecuencias negativas (castigos) de sus actos. Esto está en línea con los conceptos ya mencionados, de Eysenck, sobre la "extraversión", que relacionó, como sabemos, con el de "psicoticismo".
Ellis intenta clasificar la conducta criminal (que contiene a la delincuencia). La criminalidad podría ser considerada en tres dimensiones: la de la victimización, la política, y la de la gravedad (que merece condena).
Dentro de la dimensión de la victimización habría dos categorías: ofensas agresivas contra las personas y contra su propiedad. La primera ocurre cuando alguien daña intencionalmente a otro, o lo amenaza de daño. Las ofensas respecto de la propiedad son demasiado obvias para explicarlas aquí. La ofensas agresivas son crímenes intencionales contra terceros, o las amenazas de hacerlo.
Debajo de estas dos categorías, se pueden identificar otras dos. Una es la de los crímenes marginales, los que no son plenamente intencionales en lo que hace a la magnitud de sus consecuencias, pero van dirigidos hacia los miembros de un grupo determinado y en la que el daño causado por el ofensor podría haber sido anticipado, pero no lo fue. El otro es el crimen sin víctima fija. Estos últimos se dividen en ofensas sin status y con status. Estos últimos son actos abiertamente ilegales para personas con ciertas características, habitualmente menores de un edad determinada. Los que no tiene status cubren delitos residuales para los que no hay criterios respecto de las víctimas ni de su edad (por ejemplo, prostitución, juego patológico, comportamiento homosexual mutuamente consentido, posesión y venta de drogas).
En la dimensión política puede haber tres subdivisiones razonables: no políticas, casi políticas, y políticas. Las primeras son lo que no constituyen amenaza significativas para el gobierno ni sus leyes. Las casi políticas son las que constituyen amenazas menores para los actuales gobiernos en tanto no se conviertan en crónicas y extendidas. Las ofensas políticas son las que intentan derrocar y substituir el gobierno actual, por ejemplo, el terrorismo.
Los crímenes que tienen que ver con la teoría del arousal son principalmente no políticos. La teoría de la que nos estamos ocupando surge de la evidencia de que su predisposición neurológica a la criminalidad varía en alto grado. Esta teoría (también llamada la "teoría de la estimulación óptima") postula que estas variaciones son debidas a patrones específicos de funcionamiento cerebral que son influenciados altamente (aunque no exclusivamente) por factores genéticos, por lo que se diferencia acentuadamente de las teorías que hacen de las influencias ambientales (incluyendo las tempranas), el principal factor.
Mientras las personas (y lo animales, en general), están despiertos, tienden a comportarse como si tuvieran cierto nivel de alerta que es más o menos el deseable; ni demasiado bajo (aburrimiento) ni demasiado alto ("caótico", "confuso" o "atemorizante"). Aparentemente, en primer lugar debido a factores genéticos, quizás mediados por mecanismos neurohormonales y/o a lo novedoso del estímulo, el requerido para mantener a la persona en este nivel óptimo de alerta es distinto para cada uno de nosotros. Cuando se habla de "nivel deseable", se dice que es el obtenido por un estimulación determinada, cuando uno está en condiciones de elegirla. El sistema fundamental en la regulación del alerta es el SARA, el cual sirve para filtrar la estimulación entrante. Aparentemente, algunos cerebros tendrían patrones de funcionamiento del SARA que tienden a descartar a la mayoría de los estímulos como novedosos e intensos, en tanto otros hacen lo contrario. Por supuesto, la mayoría de la gente tiene patrones promedio. Esto está en relación con el SAC (Sistema de Activación Comportamental) y SIC (Sistema de Inhibición Comportamental) de Gray, y con el concepto de Extraversión e Intraversión de Eysenck.
La Teoría del Arousal supone que los que tienen un patrón de baja entrada de estímulos tenderán a buscarlos (buscadores de sensaciones) y que éstos estarán más predispuestos a la criminalidad. Las mediciones del arousal, neurológicas y extraneurológicas, son las ya mencionadas: predominio de ondas lentas en el EEG, mayor resistencia eléctrica de la piel, hiporreflexia, menor gasto cardíaco, etcétera.
En base a estas mediciones se han encontrado tres patrones específicos:
1- Las personas con más alto nivel de psicopatía y criminalidad tienen niveles de alerta en el descanso que los no criminales.
2- Los psicópatas criminales muestran cambios menos dramáticos cuando están amenazados por dolor o castigo, que otras personas.
3- Se han encontrado altas probabilidades de psicopatía y criminalidad entre las personas que son más lentas que el promedio al recuperar la línea de base, una vez que la situación amenazante ha desaparecido.
De acuerdo a la teoría del arousal, el alerta subóptimo del primer tipo se da en individuos que prefieren un promedio mayor de estimulación ambiental (excitación) y toleran mayor dolor en el proceso de saciar sus tendencias. En el segundo subtipo, las personas reaccionan con menos miedo y consecuentemente menos probabilidades de evitar un evento potencialmente doloroso. Y el tercer tipo de funcionamiento se asocia a la criminalidad debido a que, una vez que la persona ha alcanzado niveles altos, estos tienden a retroceder más lentamente a la base. Por lo tanto, la probabilidad de que tales personas asocien sus acciones con el retorno a la línea de base es considerablemente menor que en los que suben y bajan rápidamente.
Resumiendo, para Ellis, su teoría del alerta puede resumirse a través de tres propuestas:
1- La tendencia de un animal a ser respondiente a su ambiente depende fundamentalmente de cuán eficiente es su SNC en detectar la estimulación ambiental.
2- Las personas predispuestas al crimen y/o a ser diagnosticadas como psicópatas tienen un SNC innato y/o, a veces, adquirido (a través de enfermedades, lesiones o malnutrición) que están inusualmente "aislados" del ambiente.
3- Como resultado, tienen más dificultades para adaptarse y para experimentar dolor, y buscan una estimulación ambiental aumentada.
Se ha considerado aquí también el papel de las hormonas androgénicas, como parte del mecanismo que conduce a un alerta subóptimo. Si esto es así, los genes localizados en el cromosoma Y estarían entre los contribuyentes, y explicaría porqué sexo y edad se encuentran entre los correlatos más persistentes de criminalidad y psicopatía hasta ahora documentados.
Estas teorías evolutivas han considerado asimismo algunas patologías infantiles como precursoras o vinculadas a la antisocialidad y a la psicopatía en la vida adulta(27). Una de las más frecuentemente asociadas ha sido el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD), comúnmente asociado al trastorno de conducta (CD) y al oposicional (OD), muy comúnmente asociadas a depresión mayor y dificultades de aprendizaje. Cadoret(20), a través de estudios de adopción, ha demostrado que el ADHD se relaciona con altos niveles de criminalidad y delincuencia en sus padres biológicos. El ADHD no parece estar relacionado directamente con la psicopatía adulta, pero sí indirectamente a través de un conjunto de conductas agresivas. El factor ADHD aparecía en este trabajo genéticamente condicionado también con el alcoholismo parental, pero no con el factor agresión, que no correlacionaba con la criminalidad de los padres. Los resultados del estudio de Cadoret confirman la importancia de la interacción gene-ambiente.
Otros estudios (Déry, 1999) han hecho hincapié en las características neuropsicológicas de adolescentes con trastornos de conducta y ADHD(26) y su vinculación con la agresión. Estos trastornos, son coherentes con hallazgos mencionados en otras partes de este trabajo y con el artículo anterior(1). Los relacionados con el daño frontal han sido llevados a cabo principalmente con adultos, pero los pocos casos documentados en niños muestran un trastorno de conducta (CD) persistente, con violencia física, mentiras y robo. Las deficiencias cognitivas derivadas de disfunciones del lóbulo frontal parecen mejorar con la edad. Por otra parte, los estudios neuropsicológicos efectuados a delincuentes juveniles muestran la existencia de fallas neuropsicológicas, especialmente en las habilidades verbales y, en menor medida, en las ejecutivas. Estas fallas están relacionadas con la aparición precoz de la delincuencia y predicen su persistencia ulterior. Pueden estar relacionadas también con el status socioeconómico. Cuando los trastornos de conducta se asocian con el ADHD, las performances neuropsicológicas no cambian, pese a que otros autores encuentran que sí lo hacen. También difieren estas performances según la severidad y tipo del comportamiento antisocial: son aún peores cuando se combinan con agresividad y cuanto más temprano en la vida aparecen.
También ha tratado de verse el desarrollo y organización de esta estructura a través de la psicodinamia de la misma. En este sentido, conviene utilizar algunos conceptos de Richards(9) y de Kernberg(8).
La crítica a la teoría freudiana de los dos impulsos tiende a enfocar el impulso agresivo, proponiendo que la agresión es una reacción secundaria a la frustración de necesidades básicas de relación; esta crítica también cuestiona los aspectos sexuales de la libido, remarcando en la naturaleza relativamente secundaria de las necesidades eróticas, cuando se las compara con las de dependencia y cercanía al objeto. Como ha puntualizado recientemente Stephen Appelbaum, algunos -por ejemplo los psicoanalistas interpersonales y los psicólogos del self- tienden a reemplazar la libido y la agresión freudiana, y a su vez puntualizan la función de un "impulso" (esto es, un sistema motivacional individualmente consistente desarrollado y estructurado que determina la internalización consciente, e inconsciente de relaciones de objeto y de interacciones con relaciones objetales reales(8)).
Quizá el teórico más convincente en la línea de razonamiento que rechaza la agresión como un impulso es Fairbairn, cuya propuesta de que la libido es una función propia de las relaciones objetales del ego, es equiparable a su reconocimiento de la importancia práctica de las relaciones objetales agresivamente investidas e internalizadas. Fairbairn, por lo tanto, reconoce la importancia práctica de la agresión, aunque al mismo tiempo asume que la agresión es secundaria a un desarrollo inevitable de la frustración en las relaciones tempranas madre-hijo.
Kernberg ha argumentado, en un trabajo anterior, que la activación del desarrollo libidinal en las relaciones madre-hijo presupone una disposición innata al apego que requiere una estimulación externa para activarse, y que el mismo razonamiento puede ser aplicado a la furia y la protesta iracunda cuando las circunstancias externas frustran los deseos o necesidades del niño: en ambos casos, una disposición interna a disparar una respuesta afectiva es realizada por un estímulo ambiental -el objeto cuidador-. En el centro de cada una de estas respuestas básicas, que van desde una respuesta afectuosa a un ambiente gratificante, a una respuesta furiosa a un ambiente frustrante, están los afectos primitivos.
Kernberg supone que a partir de la aparición de las relaciones objetales la experiencia de la relación del self con un objeto durante los estados afectivos culminantes genera un mundo intrapsíquico de relaciones objetales investidas afectivamente, de una cualidad tanto gratificante como aversiva. Las experiencias psíquicas básicas que entrarán en la dinámica del inconsciente son las específicas relaciones diádicas entre el self y la representación de objeto que irrumpen juntas en el marco de referencia de los extremos de la elación y de la furia. Los estados simbióticos de la mente tienen lugar con las experiencias de elación, dentro de las cuales una fantasía inconsciente de unión o fusión entre el self y el objeto se asocia fácilmente con las connotaciones del bebé siendo satisfecho por el pecho. La elación del bebé se da en el contacto visual con la cara sonriente de la madre. El estado de intensa furia también implica una experiencia de fusión entre el self y el objeto bajo la influencia de afectos intensamente aversivos. Es también una conclusión derivada del análisis de la transferencia de pacientes que sufren de una psicopatología severa caracterizada por la agresión intensa.
Sobre la base de estas consideraciones Kernberg ha propuesto que los estados afectivos culminantes constituyen los componentes esenciales de lo que eventualmente se constituirá en libido y agresión como pulsiones, esto es, entendidas como sistemas motivacionales jerárquicamente supraordinarios que proveen energía a las fantasías inconscientes y que, impregnando relaciones objetales internalizadas reprimidas, determinan el contenido de las fantasías inconscientes.
Más arriba nos hemos referido a Meloy(9). Para poder continuar con su formulación, y más adelante trazar el desarrollo del SuperYo y de las estructuras conscientes, es necesario hacer claras distinciones entre "introyección" e "identificación", conceptos que son usados a veces inconsistentemente en la literatura psicoanalítica. Meissner vincula la introyección estrechamente a los estados pulsionales agresivos y libidinales, mientras que las identificaciones funcionan independientemente de estas vicisitudes. Como cabe al SuperYo contener las pulsiones, las introyecciones están aliadas a la función defensiva de las proyecciones de los impulsos amenazantes o inaceptables. Las introyecciones modifican al SuperYo y pueden trabajar en contra del desarrollo del Yo. Las identificaciones, por otra parte, modifican directamente las estructuras del Yo y forman el comportamiento consciente. En la terminología de Kernberg, parecería que las identificaciones se transformaran en partes metabolizadas en aspectos generalizados del Yo, mientras que las introyecciones permanecen como aspectos personificados del SuperYo, fragmentadas, y cargadas de pulsión.
En la formulación de Meloy, parece que el psicópata no falla en su capacidad para identificar, sino que realiza identificaciones anormales, las cuales están sobresaturadas con introyecciones tempranas, personificadas y polarizadas, no metabolizadas, de las experiencias arquetípicas del self-object extraño (el que es definido por Grostein como el pre-conocimiento inconsciente de un enemigo, del cual se cree está tanto dentro como fuera de nuestro self) en lugar de ser informada previamente por los componentes reales de las interacciones parentales frustrantes y gratificantes. La identificación con el self-object extraño queda más tarde decretada como la de una presa con el depredador, la cual descansa en la proyección y reincorporación de la agresión en un proceso similar al decrito por Meissner. La persistencia de estas introyecciones primitivas, inmodificadas, pueden explicar la creciente apertura del psicópata a las fantasías, a partir de derivados SuperYoicos de estas introyecciones, lo cual se puede considerar una especie de "conciencia en espejo", la inversa de la conciencia moral normal.
La intrigante discusión de Meloy al considerar al psicópata como un "depredador" (es decir, la expresión en el comportamiento humano de las actividades del "cerebro reptílico" de MacLean), es una combinación creativa de nociones científicas, clínicas y populares. No es que sean depredadores en un sentido animal, sino que se identifican con él, y su deseo de poseer poder, las intenciones destructivas, agresivas y malignas los asemejan a las históricamente consideradas "bestias innobles".
Otro autor a considerar es Svrakic, quien trabajó también con conceptos provenientes de las relaciones objetales y del psicoanálisis del Self. Él ha especificado un continuo relacional entre las personalidades narcisistas (NPD) y las antisociales (APD), basado en la etiología compartida por ambas entidades en el narcisismo patológico y en que ambos se refieren a dos niveles estructurales del self. Enfatiza que el alto grado de síntomas se superpone a prácticamente todos los desórdenes de personalidad, debido a la ubicuidad que tiene la organización borderline en todos ellos. Kernberg ha hecho la mayor contribución a la comprensión del significado de tales déficits estructurales, en los desórdenes de personalidad en general, y del subtipo del narcisismo maligno (equiparable al psicópata) en particular. En el esquema de Kernberg de la estructuración progresiva, el nivel de la defensa predominante y los grados de integración, coherencia y realismo dentro del self, o del mundo representacional, son interdependientes y están recíprocamente relacionados. Estos aspectos estructurales están determinados por el grado en que la represión (que aísla contenidos disonantes a diferentes niveles de conciencia) y sus mecanismos asociados han reemplazado al "splitting" (es la polarización y antagonismo de los mecanismos mentales en el mismo nivel de consciencia) y sus mecanismos asociados. Una represión efectiva facilita la integración y la complejidad coherente a nivel del conocimiento consciente.
Kernberg no ha sido el único teórico que ha contribuido a la idea de integración de Svrakic. Se parece en algo a una reiteración kohutiana de la "máscara" de Cleckley. Tanto Kernberg como Clekley ven a las personalidades narcisistas y antisociales como poseyendo un self en dos niveles estructurales. El self real de estas personalidades está solo, vacío, incapaz de aprender, inferior e inseguro. Esta cara real es oculta por una máscara que se le superpone, la cual es grandiosa en el caso del narcisista y es destructiva en el antisocial. Para el modelo utilizado por Svrakic, las diferencias en la fachada (o máscara) utilizadas por el narcisista y el antisocial provienen de diferencias en el desarrollo del SuperYo. En el narcisista, éste no se encuentra plenamente desarrollado y consiste principalmente en precursores de un SuperYo sádico, o fragmentos, que se introducen en el funcionamiento del Yo bajo la forma de paranoia no psicótica, obsesividad, remanentes de comportamientos morales, y una capacidad de culpa muy disminuida. Svrakic decía que "el SuperYo de los antisociales no ha sido detenido en la etapa de sus precursores, sino que tiene un organizador plenamente desarrollado que gratifica los comportamientos destructivos y desalienta los positivos. Tal SuperYo es decrito mejor como un "espejo" del SuperYo normal. Esto podría explicar porqué la imagen del "héroe negativo" apoya y aumenta la autoestima de muchos antisociales.
Desde este punto de vista, el antisocial tiene una patología mejor organizada pero más desviada. Svrakic y col. han acuñado el término "self destructivo" para designar los autoconceptos organizados en torno a la agresión idealizada, como se encuentra en las personalidades antisociales. El los trastornos de este tipo, la fachada del self aparece como una defensa de la persona ante la posibilidad de experimentar el verdadero self y para poder relacionarse con el mundo externo a través del mecanismo de la identificación proyectiva. Por lo tanto, el narcisista, que experimenta un self que es realmente inseguro e inferior, involucra a otros con el objeto de ganar su admiración, en tanto que la personalidad destructiva, que ve al self real como débil y victimizado, busca experimentar la dominación y la experiencia del poder destructivo. Svrakic y col. ven los talentos y valores atribuidos al niño (por ejemplo, la queribilidad), y del grado de receptividad del ambiente familiar, como factores que canalizan el self de la fachada en la dirección narcisista o destructiva, respectivamente.
La destructividad difiere entre ellos mismos en el grado de integración del self, lo cual parece referirse primariamente a la subordinación jerárquica del self real-que no es adaptativo, al self de la fachada (que tiene capacidades adaptativas). Los destructivos pobremente integrados están casi constantemente en conflicto consigo mismos y con los demás, debido a las intrusiones del self real en la conciencia y consecuentemente, comportamientos mal adaptativos. Estos destructivos de bajo nivel nunca desarrollan selves de fachada que puedan adaptarse exitosamente al mundo exterior. Los destructivos mejor organizados, equivalentes a los psicópatas, tienen una elevada autoestima, y obtienen ventajas del mundo real a través de sus actos destructivos, ocultando efectivamente el self real defectivo y mejorando por lo tanto la adaptación. Los más organizados entre los destructivos son capaces de no permitir jamás que el self real sea exhibido o disruptivo, lo que los capacita para ser "criminales profesionales". En ellos la "conciencia en espejo" parece contener mecanismos suficientemente represivos como para que el self real pueda ser contenido a través de la identificación proyectiva y la actuación de deseos agresivos o sexuales.
La introducción por Svrakic del término "personalidad destructiva", el cual ha sido usado para el espectro paranoide-narcisista, clarifica mucho de la confusión conceptual y práctica ocasionada por el de "personalidad antisocial". La idea de un sentido de conciencia que es la antítesis de la conciencia normal es también de gran significado.
Para Kernberg(8) estas disposiciones innatas a la activación de la agresión mediadas por la activación de estados afectivos agresivos son complementarias a los hallazgos, ahora bien establecidos, que el comportamiento agresivo estructurado en los niños puede derivar de dolor físico, crónico, severo y temprano, y que las interacciones crónicamente provocadoras de agresión con la madre son seguidas por comportamientos similares de los niños, confirmando lo que sabemos desde los trabajos de Galenson y Frieberg. Los convincentes argumentos de Grossman a favor de la transformación directa del dolor crónico intenso en agresión provee un contexto teórico para las observaciones iniciales sobre el síndrome del niño golpeado. Los impresionantes hallazgos de prevalencia de abuso físico y sexual en la historia de los pacientes borderline, confirmada por los investigadores tanto de Estados Unidos como de Europa, proveen evidencia adicional de la influencia del trauma en el desarrollo de severas manifestaciones de agresión.
Enojo y furia, aversión y disgusto, desprecio y resentimiento son afectos integrados internamente, y que sirven para expresar aspectos particulares de la agresión como una pulsión jerárquicamente supraordinaria. Desde mi punto de vista, la furia es el afecto nuclear de la agresión, paralelamente al papel de la excitación sexual como núcleo afectivo de la libido como un impulso. Si nosotros aceptamos una versión modificada del esquema evolutivo de Mahler, en el sentido de que cada diferenciación muy temprana tiene lugar bajo condiciones de estados afectivos de bajo nivel alternando con estados de la mente que reflejan la evolución de la fase simbiótica bajo estados afectivos culminantes, las contribuciones de Mahler a la comprensión de la simbiosis normal y patológica pueden ser incorporadas a un punto de vista actual del desarrollo temprano. Desde mi punto de vista, estos conceptos de maduración y desarrollo del yo bajo condiciones de estados de bajo nivel afectivo y la construcción gradual de la dinámica inconsciente bajo condiciones de estados afectivos pico, nos permite integrar la observación del niño con nuestra creciente comprensión de las características estructurales de la dinámica inconsciente derivada de la exploración psicoanalítica.
Las representaciones del self y del objeto investidas agresivamente, no están inicialmente diferenciadas una de la otra, y se construyen separadamente de las representaciones del self y del objeto investidas libidinalmente, lo que caracteriza las capas básicas de la dinámica inconsciente. Ellas reflejan las simbiosis tempranas, y eventualmente dan lugar a la diferenciación de las representaciones del self y del objeto dentro de los campos libidinales y agresivos, por lo tanto estableciendo las características estructurales de separación-individuación y la psicopatología de la organización de la personalidad borderline. Aquí hay que subrayar la conexión indisoluble entre la internalización de relaciones objetales tempranas y estados afectivos, la unidad indisoluble de la díada representación del self/representación del objeto y el contexto afectivo de esta díada. Otra vez, tanto los afectos tempranos como los tardíos, siempre tienen una connotación de relaciones objetales, estrictamente, una relación implícita entre self y objeto existe dentro de la estructura de cualquier afecto particular.
La agresión como una pulsión domina tan poderosamente el desarrollo temprano del aparato psíquico que lo conduce a las estructuras psicopatológicas que observamos en la organización borderline. La observación clínica más central en tales condiciones, desde un punto de vista psicoanalítico, es la activación de una furia persistente, e intensa en la tranferencia. Desde la naturaleza suave y crónica de la irritación e irritabilidad, a la expresión intensa y agudamente enfocada de enojo, el paciente fácilmente cambia dentro del afecto básico de la furia que, cuando sus elementos fantaseados inconscientes son explorados, eventualmente revelan las características estructurales del odio.
Las funciones más tempranas de la furia, es el esfuerzo para eliminar, en una forma violenta de reacción, una fuente de irritación o dolor. La furia, por lo tanto, es siempre secundaria a la frustración o al dolor, aunque su intensidad puede depender de características temperamentales. Una segunda función de la furia es eliminar un obstáculo o barrera a la gratificación. Aquí la frustración es más compleja: un obstáculo tiene que ser eliminado para alcanzar una fuente real o imaginaria de gratificación. Esto es lo prototípico para un tercer nivel funcional de la furia, evolutivamente más alto, concretamente, la eliminación del objeto malo; esto es, una supuestamentamente voluntaria (premeditada) fuente de frustración colocada entre el self y la identificación de una necesidad.
La teoría kleiniana postulaba la transformación inmediata de estadíos muy tempranos de frustración severa, la ausencia de la madre, en la imagen fantaseada de una mala madre, el objeto malo externo e interno. Laplanche creía, sin embargo, que las posteriores experiencias traumáticas podían transformar las experiencias más tempranas retrospectivamente en traumáticas secundariamente, y que, por lo tanto, el punto de que la relación objetal internalizada relacionada a la furia cristaliza en el deseo inconsciente de destruir un objeto malo no es tan esencial.
En un nivel evolutivo aún más avanzado, el deseo no es ya destruir un objeto malo, sino hacerlo sufrir: aquí, estamos definitivamente en la compleja área evolutiva en la cual se combinan placer y dolor; el sadismo expresa una condensación de la agresión con el placer; y el afecto original de la furia aparece transformado en odio, con características estructurales nuevas y estables. En un nivel mayor de desarrollo, el deseo de hacer sufrir al objeto cambia al deseo de dominarlo y controlarlo, para evitar el temor de su persecución y, psicopatológicamente, ahora mecanismos obsesivos de control pueden regular la supresión o represión de la agresión. Finalmente, en un aspecto sublimatorio de la respuesta agresiva, hay una búsqueda de autonomía, autoafirmación y libertad de los controles externos, que reflejan características sublimatorias de las implicaciones originales autoafirmativas de la furia.
El odio, propone Kernberg, es un derivado complejo y estructurado de la furia, que expresa los deseos combinados de destruir el mal objeto, de hacerlo sufrir y controlarlo en el sector del self enfurecido. Contrastando con la cualidad disruptiva, transitoria y aguda de la furia, el odio es un afecto crónico, estable, usualmente caracterológicamente enclavado. La relación objetal que estructura este afecto expresa concretamente el deseo de destruir o dominar el objeto, una consecuencia casi inevitable del odio es su justificación como una venganza contra el objeto frustrante y la vengatividad es una característica típica caracterológica del odio. Los miedos paranoides de retaliación también son acompañantes usualmente inevitables del odio intenso, así que las características caracterológicas paranoides, vengatividad y sadismo, van de la mano.
Una complicación muy temprana del odio proviene del hecho de que la gratificación y la frustración son experimentadas como entroncadas a partir de la misma fuente. Por lo tanto, el obstáculo para la gratificación es la fuente. Aquí aparece nuestro enfoque de la psicopatología de la envidia. Me estoy refiriendo a la explicación kleiniana de la envidia como una manifestación principal de la agresión humana. Frustraciones muy tempranas -en términos kleinianos, la ausencia del pecho bueno- es experimentada por el bebé como si el mismo pecho contuviese lo bueno y lo malo, con una proyección subyacente dentro del pecho de la reacción agresiva del bebé a esta frustración. La agresión del bebé toma la forma de deseos voraces de incorporarlo. El pecho que agresivamente contiene asimismo es a su vez odiado, y su contenido fantaseado deteriorado y destruido. Un círculo vicioso puede continuar en el cual el pecho destruido y destructor es experimentado de una manera persecutoria, por lo tanto, exagerando y prolongando más aún la experiencia de frustración y enojo. Aquí yace el origen de la envidia, la necesidad de deteriorar y destruir al objeto que también es necesario para la supervivencia y, en definitiva, el objeto de amor. La introyección de la imagen de un pecho deteriorado y destruido conduce a un sentido de vacío interno y destrucción, el cual puede dañar la introyección previa de un pecho bueno que se perdió de tal manera que los efectos de la envidia y la evolución relacionada de la voracidad corroe tanto el objeto bueno externo como el interno. Nosotros no necesitamos aceptar el concepto kleiniano de la envidia innata, ni la relación específica de la envidia con el pecho materno, para considerar a la envidia como una consecuencia básica de un odio muy temprano del objeto bueno que es también un objeto provocativo y frustrante, y a los fines prácticos, la envidia emerge clínicamente como una forma dominante de odio en condiciones clínicas caracterizadas por la agresión preedípica. Kernberg considera la envidia como un tipo complejo, relativamente elaborado, de furia estructurada derivada de las características básicas del odio. La envidia es, en mi experiencia, la manifestación más típica de la agresión en la transferencia de las personalidades narcisísticas, expresada tanto como una envidia inconsciente hacia el analista experimentado como un objeto bueno, como una incorporación voraz de lo que el analista tiene para ofrecer, conduciendo ambas a un sentido de vacío y frustración. La envidia inconsciente en la situación analítica es una fuente de la reacción terapéutica negativa, más primitiva y severa que la culpa inconsciente, la cual expresa presiones superyoicas y conflictos más avanzados. Pero la envidia inconsciente, proyectada sobre el analista y reintroyectada dentro de las funciones superyoicas, puede conducir a una envidia inconsciente dirigida contra el self.
Otra consecuencia de la fijación estructural de la furia en forma de odio es la identificación inconsciente con el objeto odiado. En lo que respecta a la relación objetal internalizada del odio es que de un self dolorido, empobrecido, relacionado con un poderoso, frustrante, voraz y sádico objeto, la identificación inconsciente tanto con la víctima como con el victimario explica la intensificación de la relación real con el objeto frustrante. Esto es, una dependencia aumentada en la realidad con el objeto odiado para influirlo, controlarlo, castigarlo, o transformarlo en un objeto bueno, y al mismo tiempo, la tendencia inconsciente a repetir la relación con el objeto odiado con los roles invertidos, transformando el objeto odiado que domina, que devora, que frustra, que maltrata, en otro objeto dentro del cual la representación del self ha sido proyectada.
Aquí se comprende el impacto del abuso sexual o físico sobre el desarrollo de la psicopatología del odio. El trauma como la experiencia real de un comportamiento sádico de un necesario inescapable objeto, instantáneamente transforma la reacción de furia en el odio del objeto sádico. La prevalencia aumentada del abuso físico, sexual, atestiguada y la visualización de violencia en pacientes con psicopatología severa que incluye trastornos borderline, trastornos afectivos, trastornos disociativos, trastornos post-traumáticos, trastorno antisocial de la personalidad, y formas severas de trastornos alimentarios han sido confirmadas en este país y en el exterior. Aun teniendo en cuenta la distorsión de los análisis estadísticos bajo el impacto del énfasis actual ideológicamente motivado sobre el incesto y el abuso sexual, la evidencia de que tal abuso es un factor etiológico significativo en el desarrollo de trastornos severos de la personalidad es convincente. El mecanismo subyacente, como yo sugiero, es precisamente el establecimiento de una relación objetal internalizada bajo el control de la furia estructurada, esto es, el odio. La abrumadora dominancia por el odio de un mundo inconsciente de relaciones objetales internalizadas determina la persistencia de operaciones primitivas de escisión, que consolidan una organización de personalidad borderline, y mantienen un mundo internalizado de relaciones objetales idealizadas y persecutorias, con un predominio de las últimas, y su corolario de tendencias paranoides, con un odio egosintónico, caracterológicamente estructurado, sadismo y vengatividad, con esfuerzos disociados para escapar de un mundo persecutorio a través de idealizaciones ilusorias y disociadas. Bajo condiciones traumáticas, entonces, los mecanismos básicos incluirían la transformación inmediata del dolor en furia, y de la furia, en odio; el odio consolida la identificación inconsciente de víctima y victimario.
Otra manifestación del odio primitivo que el paciente no puede tolerar en su conocimiento consciente es la transformación del odio en somatizaciones, bajo el aspecto de automutilación, crónica y primitiva. Estos son pacientes que crónicamente lastiman su piel o mucosas, se automutilan y presentan otros patrones de comportamiento sadomasoquista primitivo. Las tendencias caracterológicamente estructuradas hacia el suicidio en los pacientes borderline son otra expresión del odio autodirigido.
La misma personalidad antisocial puede ser concebida como una estructura caracterológica tan dominada por el odio que las idealizaciones primitivas escindidas no son posibles por mucho tiempo, el mundo está poblado exclusivamente por perseguidores sádicos, malignos y odiados, y para triunfar en tal mundo terrorífico sólo es posible volverse uno mismo un perseguidor maligno, como única alternativa a la destrucción y al suicidio. Bajo condiciones menos extremas, la identificación inconsciente con el objeto odiado y su traslado caracterológico a tendencias antisociales, la crueldad, desprecio y sadismo, puede presentarse en muchas formas. Una perversión sádica encapsulada y restringida puede representar una evolución de estos conflictos. Como Stoller señaló, la excitación sexual siempre incluye un elemento de agresión, y una perversión típicamente organizada expresa la necesidad de expresar en fantasía un trauma o humillación experimentado en el pasado en el reino de lo sexual.
Progresando hacia tipos aún menos severos de formas caracterológicas de odio, el impulso hacia el poder y el control, las implicaciones sádicas de ciertas estructuras de personalidad obsesivo-compulsivas contienen esta dinámica. Esto también es verdad para ciertas estructuras de personalidad en pacientes con formaciones reactivas contra la dependencia, en las cuales hay un miedo inconsciente a que toda relación dependiente implique un sometimiento a un objeto sádico. Las formaciones reactivas masoquistas contra identificaciones con un objeto maligno internalizado dentro del superyó reflejan evoluciones relativamente menos severas de esta dinámica. Más frecuentemente, la internalización de un objeto odiado y sádico dentro del superyó puede revelarse asimismo en la forma de un moralismo sádico, con una tendencia hacia "la justa indignación" y la crueldad moralista.
A un nivel verdaderamente sublimatorio de transformación del odio, la autoasertividad, el coraje, el juicio independiente, la integridad moral, la capacidad para el autosacrificio, todas pueden incluir, bajo exploración analítica, rasgos de la dinámica que estamos explorando.
Richard(9) intenta integrar las distintas formulaciones teóricas. Considera que el punto que probablemente pueda servir a este fin es ver a la psicopatía como un desorden semantogénico, o sea que aparecen a partir de la incomprensión y defectuosa construcción, significados evaluativos, afectivos, y últimamente, morales. En este complejo proceso semantogénico, anormalidades en la organización cerebral (de origen desconocido) interaccionan con abusos y deprivaciones ambientales, y con la neurodinámica resultante de tener que adaptarse con estos déficits psicopáticos en medio de un mundo de normalidad, donde las emociones y las evaluaciones son determinantes. Richards(9) hace un intento integrativo de describir la evolución psicopática a partir de tan compleja interacción de factores causales.
Los procesamientos emocionales anormales y las alteraciones en el aprendizaje afectivo, tales como las respuestas de miedo y los defectos en el aprendizaje de la evitación pasiva, surgen temprano en la vida del psicópata, probablemente como resultado de la interacción recíproca de tendencias biológicas innatas, y la calidad del cuidado parental. Estas anormalidades culminan en limitaciones severas en el desarrollo del apego (empatía, valores, moralidad). Estos déficits hacen imposible al infante incorporar la realidad emocional y evaluativa de sus padres y de otros, los que son percibidos como que le son impuestos intrusiva y cruelmente, casi desde el comienzo de la vida. Por razones que serán expuestas más adelante, las introyecciones e identificaciones agresivas desplazan a las que están basadas en los ideales parentales. Este desplazamiento es el primer paso crucial en el desarrollo de la conciencia inversa. Las pocas identificaciones con los ideales parentales que son incorporadas en estas etapas tempranas son más tarde subordinadas o descartadas, como catexias psíquicas. El énfasis interpersonal es desviado crecientemente desde los modelos parentales a algún hermano poderoso, o a personas ajenas al círculo familiar, o eventualmente a pares, jóvenes mayores o mentores, seleccionados precisamente debido a que son destructivos o psicópatas, o debido a que presentan la oportunidad de ejercitar las tendencias agresivas o destructivas.
En la infancia más tardía y en la adolescencia, el psicópata aprende a simular los mejores afectos sociales con la finalidad de obtener ventajas. En el nivel interpersonal, un desprecio consciente por los que son engañados comienza a predominar sobre otra clase de interacciones. A través del proceso de la identificación proyectiva, el psicópata decreta (usando a otros como instrumentos, actores complementarios) el menosprecio y el destierro de sus propias experiencias, lo que hace que vea como un extraño los comportamientos de cuidado y las actitudes que observa en otros (esto, sin duda, es parte del proceso de "cosificación" -quitarle a las personas los atributos que los hacen semejante a uno- que señala Marietán(10), y que tan importante será como paso necesario para la agresión "depredadora"). Para un psicópata, el cuidado normal suena irreal, debido a que éste está basado en apego normal y en otras experiencias afectivas que son discordantes para él. Estos significados no son simplemente inescrutables para él. Debido al poderoso efecto de gratificación que el apego y el afecto tienen para los otros, siempre resulta seductor, pero siempre también frustrante y dejándolo afuera de esa experiencia. La vida afectiva desviada del psicópata y su afasia semántica evaluativa generan las condiciones para repetidas y graves injurias narcisísticas, las cuales cierran el círculo vicioso. Las demandas recíprocas normales de terceros son percibidas crecientemente como intrusiones malévolas, contribuyendo de este modo al desarrollo de la conciencia inversa.
La violencia física reiterada puede estar más estrechamente relacionada con la impulsividad que con la psicopatía en sí, aunque algunos psicópatas son a menudo impulsivos. No obstante, aceptar la idea de la conciencia inversa implica que no hay obstáculo interno para la violencia física en el psicópata grave, a menos que la violencia se vista en una situación dada como el menor de los males. La conciencia inversa facilita implicarse en todas las formas posibles de violencia, contra personas, organizaciones, valores o ideales. Como la identificación del self real con el idealizado y destructivo se realiza a través de la acción destructiva, las fantasías de grandiosidad y omnipotencia pueden inducir una confianza total, la cual a su vez puede conducir a actos impulsivos y desvergonzados. Su éxito puede ser su ruina, pero sólo después de que su destructividad afectara a muchos.
La explicación del desarrollo del psicópata hecha hasta aquí, deja un interrogante de cómo las identificaciones psicopáticas, tales como la introyección depredador/enemigo, se desarrolla en primer lugar. Parecería que, si no rechaza agresivamente los inputs parentales, el infante no tendría otra alternativa que desarrollar su SuperYo y más tarde una conciencia determinada primariamente por los modelos parentales. ¿Cómo aparece algo tal como la introyección depredador/enemigo en la escena evolutiva para proveer una fuente de identificacióin patológica? La respuesta a esta pregunta yace en el nudo gordiano que liga las influencias genéticas con la teoría de las relaciones objetales. Los factores hereditarios pueden predisponer al bebé a tener un monto excesivo de agresividad. Esto tendrá un efecto primario sobre el desarrollo del Yo, que lo conduce a un pobre cohesión y a gran impulsividad. Otras estructuras hereditarias que podrían afectar el desarrollo del SuperYo han sido propuestas, tal como el "SuperYo primitivo" de Laforgue, el cual fue considerado como colocando límites y guiando el desarrollo de la organización cerebral hacia ciertas metas y apartándola de otras. También se ha considerado aquí el antiguo concepto de los arquetipos junguianos que influirían sobre el desarrollo del Yo y del SuperYo. La introyección deporedador/enemigo podría ser uno de esos arquetipo, almacenados en el archivo genético de todos los humanos. La razón por la que el infante humano podría introyectar esta clase de arquetipo podría estar dada en la naturaleza de las relaciones objetales. Desde que las incorporaciones que conducen a la formación del SuperYo ocurren antes de la diferenciación self-otros, el infante prepsicopático podría comenzar a idealizar el componente agresivo de la experiencia que se incorpora como un arma mágica para ser usada tanto como ataque y como defensa contra los padres, cuyas evaluaciones y afectos son percibidas como intrusivas y crueles. Estas percepciones pueden reflejar la realidad de un verdadero abuso o incompetencia parental, pero probablemente estén más vinculadas a procesos de apego y afectivos defectuosos. Sin embargo, de la misma manera que una agresión excesiva sobre el Yo, la idealización del componente agresivo incorporado conduciría a un SuperYo básicamente inestable e insostenible, en donde los ideales aniquilarían a los ideales. Psicobiológicamente, la herencia de estructuras psíquicas profundas bajo la forma de algo parecido a los arquetipos, y las relaciones objetales por sí solas no alcanzan a explicar los casos de psicopatía en los que la conciencia inversa parece ser por lo menos superficialmente estable. No obstante, si la idealización de un componente agresivo no común activase a un arquetipo específico, tal como el depredador/enemigo, podría establecerse un desarrollo SuperYoico altamente patológico y estable. Además, el origen semantogénico del psicópata se establecería en el nivel preverbal, desde que la adopción de este particular arquetipo como identificación en la infancia es un error fatal de construcción de sentido. Si tal paquete arquetípico de información (en el sentido aristotélico de in-formar o conformar estructuras psíquicas) existiese, debería haber evolucionado para ayudar al más joven a reconocer y evadir a los depredadores interespecíficos, y para capacitar a los animales más adultos para mimetizar a animales depredadores más agresivos, cuando se enfrentan con ellos, o para luchar con grupos humanos extraños y enemigos. Dirigir este arquetipo hacia los propios padres o sus ideales en la infancia o en la adultez temprana es un error semántico fundamental.
Una vez que el hecho decisivo de la adopción de una actitud destructiva hacia los ideales parentales tiene lugar, el proceso de negación del Yo provee un modelo de cómo el desarrollo sistemático de la conciencia inversa podría actuar en etapas más avanzadas de la vida. En la negación del Yo, el individuo adopta una actitud antagonista y negativa hacia un objeto poderoso y después lucha para diferenciarse del mismo constituyéndose en su oponente. Si un proceso similar de negación del SuperYo ocurriese en el psicópata, el resultado sería un círculo vicioso de desarrollo moral. El psicópata incorporaría un componente agresivo de los valores parentales, el que a su vez activa la introyección depredador/enemigo y las identificaciones relacionadas, la que a su vez alimenta elaboraciones adicionales de la conciencia inversa, con su secuela de significados distorsionados. Contactos alternativos y contraculturales (incluyendo con criminales) podrían adicionalmente consolidar estas identificaciones, de la misma manera que lo hacen las injusticias reales de los sistemas sociales y políticos.
En la integración propuesta por Richards, la psicopatía resulta de la confluencia de alteraciones del desarrollo del apego, comunicación, armonización afectiva, y formación de significados. Grostein había especificado condiciones parecidas en la etiología de las psicosis. En tales condiciones, simbolismo e imaginación, mediadas ineficazmente por el lenguaje, fracasan en proveer un escudo contra la dureza de la realidad. La psicopatía puede ser entonces comparable tanto con la esquizofrenia como con el autismo, todos ellos trastornos que suponen errores evolutivos de funcionamiento similares, aunque comparativamente sutiles y delimitadas en el caso del psicópata. Si la neurodinamia de la psicopatía es de alguna manera importante como la de la esquizofrenia y el autismo, entonces podríamos ver cierto paralelismo entre aquélla y la esquizofrenia paranoide: el centramiento en el self, la amenaza y la agresión; con la esquizofrenia a predominio de síntomas negativos con su incapacidad para ser cuidadores, que se asocian a la capacidad de empatía y apego, así como el respeto y sometimiento a valores superiores. Los signos positivos de la psicopatía son vistos como una voluntad enferma o maligna: como lo puntualizaba más arriba Kernberg, el odio, la envidia y la destructividad son aspectos inherentes al mantenimiento de la estructura del self. Estos dos conjuntos de características van unidas en las identificaciones e idealizaciones desviadas que construyen la conciencia inversa.
Este modelo integrativo de la psicopatía que propone Richards, entendido como un trastorno semantogénico, puede ser enriquecido por los modelos de la esquizofrenia como un trastorno en la cognición y comunicación social, y las metainterpretaciones de funciones y motivos. Se ha propuesto también un modelo similar para la esquizofrenia (Wirth), en el que la corteza temporal y la amígdala proveen información crucial para el contenido de las proposiciones cognitivo-sociales, incluyendo la atribución de valores de recompensa (bueno-malo; agradable-desagradable) y matices sutiles de afecto a los objetos, mientras la interacción de estas áreas con la corteza frontal provee el contexto de metarepresentaciones necesarias, incluyendo las representaciones de los estados mentales del self y de los otros. Similares rizos de procesamiento neural pueden estar involucrados en el desarrollo de la psicopatía.
Cuando estas ideas de demencia semántica y el fracaso relacionado de las barreras semánticas protectoras son aplicadas a la conducta moral de psicópatas y esquizofrénicos, se sugieren escenarios muy diferentes para la neurodinámica de la conciencia. El esquizofrénico típico puede tener un sentido moral más potente que el que puede tolerar, dadas las limitaciones de su integración individual y los groseros déficits imaginales, perceptuales y semánticos. Por otra parte, el psicópata típico puede tener un sentido moral muy deteriorado por algunos déficits específicos (como si fuera una afasia evaluativa) que permite permanecer fuera del terreno del conflicto moral y de las tensiones relacionadas con los mismos. En la búsqueda de la coherencia interna, el esquizofrénico intenta integrar ideales (varios componentes del deseo) dentro del contexto de sus pensamientos y sentimientos desordenados, llenándose de culpa, vergüenza y soledad. De la misma manera, la perversion de los ideales asesinos del psicópata le permiten vivir en un mundo confortable y deshumanizado.
Es necesario aquí integrar los más recientes conceptos sobre el apego, tal como lo postulara Bowlby(24). Es innecesario decir cuán estrecha es la relación entre esta teoría y las de las relaciones objetales, y cuánto han contribuido ambas a las modernas psicología del self y al constructivismo postracionalista (Guidano, Balbi). Medio siglo atrás Bowlby observó que los jóvenes criminales habían desarrollado un carácter "desafectivo" como conscuencia de experiencias acumuladas de separación de sus figuras de apego. Después de décadas de investigación sobre poblaciones no clínicas, la teoría del apego se ha movido recientemente en el campo clínico. Por lo tanto, parece oportuno aquí recordar las inquietudes pioneras de Bowlby sobre los problemas del apego en los criminales. En los Países Bajos, todo crimen serio cometido por personas con algún problema mental, es derivado a instituciones especializadas, ya que se considera que la combinación de morbilidad psiquiátrica y criminalidad es una precondición para la repetición de futuros crímenes. En las poblaciones alojadas en estas instituciones los trastornos de personalidad y los evolutivos son la gran mayoría. En ellos, el apego inseguro constituye la regla, siendo un importante factor causal en el desarrollo de este tipo de personalidad. Pareciera haber una cierta correlación entre el tipo de apego inseguro "alejado" y el psicópata primario de Blackburn y el tipo de apego inseguro "preocupado" y el psicópata secundario. Las representaciones de apego seguro están ausentes en los psicópatas criminales.
Nolan, Volavka y otros han investigado la violencia en psicópatas con trastornos esquizoafectivos y esquizofrénicos(23). Aunque muchos pacientes con esquizofrenia no son violentos y la mayor parte de la violencia en la comunidad no es atribuible a la esquizofrenia, ésta está asociada a un elevado riesgo de violencia. La cometida por esquizofrénicos es un fenómeno heterogéneo. El comportamiento violento, en estos casos, puede estar relacionado a síntomas psicóticos específicos, tales como delusiones de inserción o control del pensamiento, delirio persecutorio, o alucinaciones imperativas, pero las relaciones entre la violencia y los síntomas psicóticos pueden ser mínimas. Los individuos con esquizofrenia pueden llegar a cometer crímenes premeditados que son similares en sus motivaciones aparentes a los que pueden cometer personas sin esta enfermedad mental.
Los síntomas psicóticos no explican plenamente la violencia en la esquizofrenia. Las características subyacentes de la personalidad pueden explicarlo mejor. Sin embargo, la comorbilidad de psicopatía con esquizofrenia no está del todo clara, pudiendo depender de la población estudiada. En los grupos forenses generales, no excede del 4 %. En contraste, cuando se estudian enfermos mentales de extrema peligrosidad, la comorbilidad llega al 17 %.
Nolan y col. encontraron que los puntajes de psicoaptía en esquizofrénicos eran más altos en los violentos que en los no violentos, de manera que la comorbilidad entre ambas entidades aumenta considerablemente los riesgos de violencia. En estos casos, la personalidad psicopática premórbida antecede a la aparición de los síntomas psicóticos. Este desarrollo puede ser considerado un subtipo no clasificado de esquizofrenia, caracterizado por síntomas tempranos de trastornos de conducta y comportamiento violento persistente.
Saver y col.(3) analizan la agresión desde sus vertientes biológicas, considerando a la hostilidad apropiada y adaptativa, disparada por estímulos específicos, como una función sociobiológicamente tan importante como el deseo sexual, el miedo, el hambre y la cohesión social. El comportamiento destinado a obtener comida, defender un territorio, proteger a la cría, y ganar una disputa por la hembra, son todos ellos necesarios para propagar el propio material genético. Veremos la agresión desde esta perspectiva, pero conviene subrayar el marco neurobiológico de la personalidad bajo estudio, en cuyo ámbito se desarrolla y desenvuelve.
Pese a que la neurobiología del psicópata ha sido desarrollada en el artículo ya mencionado(1), conviene tomar el excelente resumen de Dolan(14) para sintetizar algunos de estos aspectos. Su análisis está circunscripto al amplio grupo de personas agresivas e impulsivas que tienen conductas antisociales.
Desde el punto de vista genético, muchos investigadores han usado la criminalidad como un marcador para la psicopatía. Cloninger y col. usaron un modelo multifactorial para explicar la transmisión familiar tanto de la psicopatía como de la criminalidad. Los mismos investigadores demostraron la existencia de una prevalencia según el sexo y sugirieron que la histeria y la psicopatía eran manifestaciones -modificadas por el género- del mismo trastorno subyacente. También se informaron relaciones genéticas con la esquizofrenia. Estos estudios familiares establecieron también relaciones de la psicopatía con el trastorno por déficit de atención y con el alcoholismo. Cloninger postuló tres mecanismos mediante los cuales se produciría la interacción entre genética y ambiente, para generar la psicopatía:
1- El modelo aditivo, en los que la genética y el ambiente actúan independientemente.
2- El modelo interaccional, en donde el genotipo actuará de manera diferente según sea el ambiente.
3- El modelo dependiente del genotipo, en donde éste determina al ambiente.
Cadoret(28) afirma que los hallazgos relacionados con la interacción gene-ambiente demuestran que tal interacción es crucial en la génesis de los trastornos de conducta y la agresividad. El comportamiento antisocial adulto no muestra la importancia de esta interacción como lo hace en los trastornos de conducta y la agresión, pero sí se advierte en aquel comportamiento la importancia de un ambiente adverso. La agresión y los trastornos de conducta son más acentuadamente influidos por el ambiente adverso cuando existe una predisposición genética.
Además del trastorno agresivo de conducta, estos comportamientos predicen el ulterior uso y abuso de drogas. La agresión infantil y adolescente ha sido considerada factor de riesgo para la transición desde el uso moderado al uso pesado de drogas, y para el no usar y el usar. Hay evidencia sugestiva de que la agresividad predice más el uso de drogas que la hiperactividad o el trastorno de conducta, tomadas como variables independientes.
Intentaremos hallar equivalencias entre los modelos de agresión animal y los que pueden darse en humanos, especialmente en las severas alteraciones de la personalidad, de las que nos estamos ocupando, en especial en el psicópata.
La selección presiona para que haya "estrategias evolucionariamente estables", de tal manera que un organismo pueda expresar variablemente comportamientos agresivos o afiliativos, según las circunstancias. La necesidad de un sistema neural que permita regular la agresión es mayor en los animales sociales que en las especies que llevan una existencia solitaria.
La regulación neural de la agresión en los humanos es un tema complejo. En los mamíferos sociales, y especialmente en los primates, la necesidad de un control preciso y flexible de los comportamientos agresivos y emocionales ha conducido a la evolución de niveles jerárquicos de circuitos neurales intermedios y más elevados. En general, la evolución del sistema nervioso ha ocurrido no reemplazando una estructura por otra, sino a través de la modificación y adición de sutiles niveles de control sobre las estructuras más antiguas (la también llamada "evolución por parches"), y que tiene un vinculación muy estrecha con el concepto de "cerebro trino" de McLean(1). El cerebro humano se ha desarrollado a través de una elaboración progresiva de elementos neurales que rodeaban al tronco cerebral en los organismos más simples. En el caso de la emoción, los componentes límbicos, paralímbicos y neocorticales más recientemente evolucionados han establecido controles anatómicos y físicos sobre las estructuras del tronco cerebral que implementan los estados autonómicos, endocrinos, y motores.
Estructuras puntuales que controlan los impulsos existen en cada nivel del eje neural que media entre la entrada sensorial y la salida motora. El sistema relativamente simple de los reptiles persiste en el nivel del tronco y del hipotálamo. Un tercer nivel, expandido extraordinariamente en los primates, es el de la corteza prefrontal, que modula tanto los outputs límbicos como hipotalámicos.
Las neuronas que controlan estas pulsiones básicas (como la alimentación y la reproducción) están estrechamente relacionadas con sitios anatómicos precisos. Los circuitos que regulan la agresión, los cuales son a menudo una respuesta instrumental al servicio de esas pulsiones básicas, están localizados en regiones adyacentes. Debido a esa proximidad anatómica, la disregulación de la agresión causada por lesiones neurológicas están frecuentemente acompañadas por anormalidades simultáneas en la alimentación y la sexualidad, reflejando el daño de las neuronas adyacentes.
La regulación neural de la agresión depende de numerosas estructuras: tronco cerebral, hipotálamo, amígdala y corteza temporolímbica, y la corteza prefrontal Debido a los hallazgos neuropsicológicos y neuroanatómicos en personalidades severamente antisociales y criminales, nos detendremos con algún detalle en los dos últimos.
A diferencia del hipotálamo, el complejo amigdaloide está recíprocamente conectado con sistemas corticales sensoriales múltiples capaces de transmitirle información altamente procesada proveniente del mundo externo. Hay conexiones ricamente establecidas con una variedad tanto de regiones sensoriales unimodales como polimodales, tales como la corteza perirtinal y el sulcus temporal superior, permitiendo la convergencia de información desde las cortezas visuales, auditivas, táctiles y gustatorias. De importancia especial es que la amígdala basolateral recibe extensas proyecciones desde la corteza visual en la zona inferior temporal que están especializadas en reconocer objetos tales como caras.
La amígdala parece proveer una relación crítica entre la información sensorial que es procesada en la corteza para producir un modelo de la realidad externa, y centros hipotalámicos y somatomotores que evocan dolor, miedo y otros impulsos básicos estrechamente vinculados a las emociones. Una de sus funciones básicas consistiría en relacionar los objetos percibidos con las emociones apropiadas al mismo.
La importancia del complejo amigdaloide se advierte en el Síndrome de Klüver-Bucy, que se produce cuando se remueve la amígdala y las estructuras temporales adyacentes. Los monos no puede distinguir la comida de objetos no comestibles, así como detectar la pareja sexual apropiada, etc. Estos resultados muestran que los animales no pueden distinguir los objetos apropiados para descargar los impulsos hipotalámicos.
Los efectos sobre la conducta agresiva son consistentes con esta hipótesis. La amigdalectomía unilateral, cuando se han cortado las conexiones comisurales, produce domesticación cuando el estímulo es sobre el hemisferio dañado, pero la respuesta hostil apropiada, cuando el estímulo es sobre el otro. Sin embargo, la amigdalectomía en los monos sumisos ha conducido a un nivel de agresión similar o aumentado, lo que confirma que la lesión no cambia el umbral de la respuesta agresiva, sino los patrones previos de relacionar un estímulo determinado con la respuesta. Lo que es fundamental, los impulsos apetitivos son desencadenados sobre blancos inapropiados.
En los humanos, las lesiones temporolímbicas bilaterales conducen a comportamientos que son similares a los de los monos lesionados, frecuentemente acompañados por amnesia, afasia y agnosia visual. Se vuelven plácidos y no agresivos. También apáticos, con hiperoralidad y un cambio en sus preferencias sexuales.
Dentro del lóbulo temporal, el complejo amigdaloide es particularmente sensible al fenómeno del encendido ("kindling"), en la que la repetida excitación de las neuronas conduce a un descenso del umbral de descarga. Su hiperactividad puede ser, en algunos sentidos, inversa a la observada en el síndrome de Klüver-Bucy. En estos casos parecen existir cambios duraderos en la fisiología límbica. Se forman asociaciones nuevas, fortuitas y extendidas, con reacciones emocionales profundizadas y ampliadas.
Algunos de estos cambios se han observado en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. Hay un conjunto de comportamientos interictales (el Síndrome de Geschwind) constituido por profundas emociones, sensibilidad a temas morales, a menudo con preocupaciones religiosas y filosóficas e hiperfagia y una tendencia a escribir sobre temas de gran elevación. Se pueden volver hipersensibles a las más pequeñas violaciones de sus principios, y ponerse extremadamente furiosos. Sus creencias morales y religiosas a menudo son el anticipo de actos de violencia. Su conducta generalmente es llevada a cabo con plena conciencia y suele ser seguida por auténtico arrepentimiento. Un paciente con un foco temporal unilateral en hemisferio no dominante solía atribuir sus actos de violencia a una "personalidad alterna".
La corteza prefrontal dorsolateral recibe extensos aferentes desde áreas múltiples de asociación neocorticales posteriores, incluyendo densas conexiones con el lóbulo parietal inferior, una región íntimamente involucrada en la exploración del espacio extrapersonal en la detección de estímulos relevantes. La corteza órbitofrontal está recíprocamente conectada con el resto del neocórtex, principalmente a través de la convexidad dorsolateral del lóbulo frontal. Las proyecciones desde el hipotálamo a través del núcleo dorsomedial del tálamo desde la zona temporal rostral a través del fascículo uncinado informan potencialmente al lóbulo frontal de estímulos de significado afectivo, provenientes tanto del hipotálamo (internos) como de las zonas asociativas neocorticales temporales (externos).
Esquemáticamente, el lóbulo frontal parece integrar una explicación actual del mundo externo, el estado del medio interno, el reconocimiento de objetos relevantes para los impulsos con el aprendizaje de las reglas sociales y de las experiencias previas relacionadas con la recompensa y el castigo. La corteza prefrontal puede jugar un rol particularmente importante tanto en la memoria de trabajo como en el modelaje social, manteniendo una representación abstracta del mundo que permita la anticipación de los efectos de los propios actos sobre los otros individuos, y las consecuencias que puedan tener sobre uno mismo. La corteza prefrontal construye un plan comportamental que es consistente con la experiencia y especialmente con las reglas de socialización, para poder optimizar la satisfacción de los impulsos instintivos.
El más simple resumen de estas funciones sería el juicio, el cual no debería ser identificado con la sola capacidad de analizar el costo/beneficio de cada acción. Se ha propuesto que, ante las opciones disponibles, la corteza prefrontal es influida por marcadores internos, somáticos, y claves fisiológicas que permiten elecciones rápidas de opciones previamente eficaces y gratificantes.
Se puede advertir fácilmente la importancia que estas estructuras anatómicas y sus funciones tienen para los mecanismos psicodinámicos y de todo tipo que se han expuesto más arriba para explicar el desarrollo del psicópata y sus vinculaciones con la violencia y destructividad.
Las lesiones en la convexidad dorsal en los humanos conduce a una disminución de la planificación a largo plazo y a un estado de apatía e indiferencia. Por lo contrario, los daños en la superficie inferior orbital del lóbulo frontal, hacen que el paciente se vuelva impulsivo, sin considerar las consecuencias remotas de sus acciones. Pueden tener episodios de irritabilidad transitoria. A menudo los pacientes reaccionan rápidamente después de una provocación trivial, con poca consideración por las prohibiciones sociales que limiten su comportamiento agresivo o que les hagan considerar sus consecuencias futuras, Como se advierte, esto se encuentra en línea con los trabajos de Benítez y col.(15,16). Los trabajos que se describen a continuación de Raine y col.(19) resaltan el papel central de la corteza prefrontal como parte de un circuito neural que juega un papel decisivo en el miedo condicionado y la respuesta al stress. Este pobre condicionamiento estaría asociado a un desarrollo endeble de la conciencia (psicodiámicamente, el SuperYo), y las personas con respuestas autonómicas pobres, ya en la infancia, estarían también expuestas a carecer de las reacciones apropiadas a las críticas y al castigo social, y por lo tanto predispuestas al comportamiento antisocial. En línea con los trabajos de Ellis(17) ya mencionados más arriba, hay una búsqueda de sensaciones para compensar el bajo alerta resultante.
El trabajo de Raine(19) subraya la importancia, en esta clase de investigaciones, del diagnóstico por imágenes. A partir de ellos, hay una evidencia creciente de que un pobre funcionamiento prefrontal es una característica de los psicópatas violentos. Lo que resulta criticable es que los diagnósticos por imágenes funcionales no han sido acompañados por diagnósticos por imágenes anatómicos, y que tampoco, en estos estudios, se ha considerado la comorbilidad (abuso de substancias, trastornos del espectro esquizofrénico, y otros).
En cambio, los estudios basados en pacientes con trastornos neurológicos han provisto material significativo sobre mecanismos estructurales del cerebro que, cuando son dañados, predisponen a las personas a comportamientos antisociales, irresponsables y psicopáticos. Los que han sufrido daño cerebral tanto de la substancia gris como de la blanca en la región prefrontal, adquieren un comportamiento antisocial, y una personalidad similar a la del psicópata. Estos pacientes también muestran un alerta autonómico y déficits de atención a eventos socialmente significativos, hallazgos que son coherentes con el papel que se sabe juega la corteza prefrontal en la modulación de la emoción, el alerta, y la atención, y con la hipótesis del papel de marcador somático que tendría una correcta activación autonómica para experimentar estados emocionales adecuados que guíen una conducta social apropiada y una buena toma de decisiones. Por otra parte, es un hecho que no todas las personas con lesiones prefrontales muestran una conducta antisocial o psicopática.
Mientras que estos "psicópatas adquiridos" exhiben estas interesantes relaciones entre el daño de sus lóbulos frontales y su conducta, muchos psicópatas verdaderos no muestran estas groseras lesiones. Por esto, se ha especulado que en ellos podrían existir lesiones menos ostensibles y más sutiles en las mismas regiones. El estudio de Raine y col. intenta aclarar cinco cuestiones centrales en relación con este tema:
1- Si los antisociales han tenido déficits estructurales sutiles en la corteza prefrontal, sin que esto implique la presencia de un daño cerebral grosero.
2- Si estas lesiones implican a la substancia gris, a la blanca, o a ambas.
3- Si las disfunciones estructurales prefrontales y las deficiencias autonómicas son específicas de los antisociales o pueden estar presentes en otras patologías.
4- Si los déficits autonómicos son independientes de las disfunciones prefrontales o son parte del mismo conjunto.
5- Si las disfunciones prefrontales y autonómicas explican mejor el comportamiento antisocial que los factores sociales.
Las conclusiones a las que arribaron Raine y col. es que realmente existe una disminución apreciable de volumen (alrededor del 11 %) de la sustancia gris prefrontal en los antisociales sin daño cerebral apreciable, cuando se los compara con los controles, de un 13,9 % cuando se los compara con un grupo abusador de substancias, y de un 14 % al compararlo con un grupo psiquiátrico de control. También se observó una reducción de la respuesta autonómica, medida a través de la resistencia eléctrica de la piel. Este descenso de respuesta autonómica está detrás de la falla en dar respuestas anticipatorias ante decisiones que pueden conducir a peligro o daño. No habría daño apreciable en la substancia blanca, y este conjunto parece ser específico de los antisociales, ya que, por ejemplo, en los abusadores de substancias, aparece sólo si está asociado a la personalidad psicopática. Y aunque los esquizofrénicos pueden realizar crímenes violentos, no se ha demostrado la existencia de este conjunto en ellos. Como también señalaron Benítez y col.(15,16) los déficits son mayores en las regiones orbitarias que en las dorsolaterales.
Asimismo Damasio(29) subraya que se ha vuelto claro, recientemente, que numerosos sectores de la corteza prefrontal contribuyen a la adquisición y manipulación del tipo de conocimiento del cual depende la conducta social adaptativa. Algunos sectores prefrontales (en particular la superficie de las zonas orbitarias y mediales) parecen jugar un papel central en el logro y mantenimiento de una personalidad social normal. Lesiones que comprometen estos sectores frontales o la substancia blanca subyacente, ya sea que estén localizadas bilateralmente o sólo el hemisferio derecho, deterioran la capacidad para tomar decisiones adecuadas en lo personal y lo social.
Una de las fuentes de la complejidad de la regulación neural en los mamíferos es la existencia de numerosos subtipos diferentes de agresión, ocurridas en su hábitat natural (fuera de las experiencias de laboratorio). Se han detectado los siguientes:
1. La agresión depredadora (inducida por una presa natural), y cuyo comportamiento es eficiente, con muy poca expresión afectiva. Generalmente la presa (que no siempre se consume) es de una especie diferente. Se facilita por la apariencia de la presa, la presencia del hambre, e inhibida por el miedo (ya habría, desde aquí, que considerar el papel de la impunidad en esta clase de agresión ). No hay diferencia entre machos y hembras en esta clase de agresión. Se ha clasificado la defensa de la presa (agresión antidepredadora) dentro de este grupo, algunas veces. El ataque depredador es usualmente silencioso, no hay una exhibición previa de comportamientos amenazantes. Por lo tanto, el propósito, los patrones comportamentales, y en ocasiones, hasta las armas utilizadas, son claramente diferentes de otros tipos de agresión. Más abajo se detallan las zonas disparadoras e inhibidoras de este tipo de agresión:









2. La agresión territorial (desencadenada por la invasión del territorio) ha sido desestimada por varios autores como viable diferenciadamente, ya que está integrada por componentes de otras formas de agresión. Otros, en cambio, le otorgan especificidad. En la mayoría de las circunstancias, no hay lucha real. El comportamiento del defensor es usualmente amenazante, y si conduce a la lucha suele ser ganada por éste.
3. La agresión entre machos es, a diferencia de la predatoria, dirigida contra machos de la misma especie. En la mayoría de los mamíferos, el macho es usualmente más agresivo que la hembra en la mayor parte de las ocasiones. Esta diferencia se acentúa con la maduración en muchas especies, incluyendo los primates. Aunque el objetivo no es provocar la muerte del adversario, ésta a veces se produce. Con frecuencia produce comportamientos ritualizados que intentan mostrar la superioridad de un individuo sobre el otro. La competencia por acceder a las hembras subyace en este tipo de agresión, y sirve para ordenar las jerarquías, las cuales pueden ser mantenidas con un mínimo de muertes reales. Las zonas disparadoras e inhibitorias se muestran en el cuadro siguiente:






4. Agresión inducida por miedo: Es una respuesta disponible para un animal que se encuentra amenazado y no puede escapar. Otras respuestas posibles en esta situación son las llamadas "reacciones catastróficas" (hacerse el muerto o reacción de mimetismo), y la reacción de "tempestad de movimientos". Las zonas que respectivamente disparan e inhiben este tipo de agresión son las siguientes:





5. Agresión maternal: Esta agresión contra los intrusos ocurre típicamente durante el período de lactancia. Se ha probado la existencia de receptores a prolactina en mujeres que responde con agresión, mientras que los hombres no lo hacen, aún cuando se les inyecte prolactina. Las hembras de muchas especies se vuelven agresivas durante los últimos períodos del embarazo. Este tipo de agresión es habitualmente feroz. Las zonas disparadoras e inhibitorias de este tipo de agresión están ampliamente distribuidas:
















7. Agresión irritable: Puede desencadenarse a partir de una serie de estímulos internos y externos. Los machos muestran este tipo de agresión algo más frecuentemente que las hembras. En algunas especies, la agresión irritable muestra variables cíclicas en las hembras, que tienen que ver con los ciclos reproductivos. En general, este tipo de agresión puede ser disparada por la frustración, el dolor, la deprivación de comida, de sueño, o de contacto social. A diferencia de otros tipos de agresión, el objetivo del ataque es mayormente inespecífico. Puede ser cualquier objeto viviente o inanimado.
En el artículo citado anteriormente(1) me he detenido sobre varios aspectos que vinculan agresividad e impulsividad y, sobre la neuroquímica (págs. 270-279, Alcmeon 31) y neurobiología que le servían de substrato: en buena medida, me remitiré a los datos allí expuestos. Simplemente mencionaré algunos otros que aporten nueva información sobre el tema o que sean pertinentes para relacionarlos con lo que aquí se expone. Uno de éstos es el contenido en la teoría del "incentivo emocional" de King (pág. 267, Alcmeon 31) el cual puede explicar el substrato neurobiológico para las diversas pulsiones que se describen en el psicópata, más arriba.
Una revisión de la literatura sugiere que las lesiones que producen disfunción 5-HT, en modelos animales, están asociadas a una agresividad en aumento y a una falla para suprimir el comportamiento castigable(12). Esto es equivalente al trastorno de la agresividad impulsiva visto en los psicópatas. Sin embargo, los modelos animales son probablemente demasiado complejos para ser explicados por la lesión de un único neurotransmisor. Las ratas a las que se les produce lesiones 5-HT muestran un conducta más asesina hacia los ratones. Sin embargo, estas ratas muestran menos acciones muricidas si han sido previamente familiarizadas con el ratón. Esto evoca la "cosificación" de las otras personas mencionadas por Marietán(10), algo que tiene que ver con la necesidad previa de sentir a la presa como interespecífica, para ejercer la agresión depredadora. Para Siever esto significaría que la novedad estimularía la agresión y la familiaridad la diminuiría.
Las anormalidades ST han sido asociadas también con comportamientos antisociales más frecuentemente en adultos que en niños y adolescentes(11). En los jóvenes se encuentran resultados más conflictivos en casi todos los marcadores empleados, (densidad del binding de imipramina tritiada en plaquetas, niveles de 5-HIAA en LCR, respuestas a los desafíos endocrinológicos; inclusive respecto de la densidad y afinidad de los receptores 5-HT2a).
No obstante, este receptor es el único -de los periféricos- que correlaciona con los centrales. Otro dato interesante es que no se prestó, en los estudios hechos hasta aquí sobre jóvenes, demasiada atención a las influencias familiares sobre los perfiles 5-HT, en particular buscando relacionar el comportamiento antisocial adulto, las anormalidades 5-HT, el comportamiento antisocial familiar con el comportamiento antisocial infantil. Consistentes con esta posibilidad son los estudios de Ernouf por un lado, y de Coccaro por el otro. El primero encontró que los hijos de abusadores de drogas tenían un transporte anormal de 5-HT a las plaquetas. Coccaro hizo notar que una respuesta aplanada de PRL a la FEN en adultos con trastornos de personalidad predecían un riesgo de agresión impulsiva superior al normal en los parientes de primer grado. Por lo tanto, los chicos con comportamiento antisocial que tenían antecedentes familiares en la misma dirección podían tener un perfil 5-HT diferente a los demás.
Tanto Ernouf como Coccaro enfatizaron las implicaciones genéticas de estos hallazgos que, no obstante, también pueden estar condicionados por las características del ambiente de crianza. Esto se ha podido observar en primates no humanos, en donde una crianza adversa los lleva a alteraciones 5-HT y comportamientos antisociales como a los humanos. En éstos, es bien sabido que el maltrato infantil o la psicopatología parental predicen el desarrollo de la psicopatía, produciendo además cambios 5-HT periféricos.
Los estudios de Pine y col.(11) demostraron, en primer término, que había una extraordinaria estacionalidad en la densidad de los receptores 5-HT2a. En segundo lugar, los chicos cuyos padres tenían antecedentes de abuso de drogas o encarcelamientio mostraban una menor densidad de receptores 5-HT2a plaquetarios y, en tercer lugar, la calidad de las relaciones observables de los padres con estos chicos estaban vinculadas con las características de los receptores 5-HT2a plaquetarios. Este patrón específico de interacciones padres-hijos está asociado con la agresión infantil en éste y en otros grupos estudiados.
La estacionalidad, bien comprobada, ha demostrado resultados controversiales entre quienes la estudiaron. Pine sostiene que esta estacionalidad (de la densidad de los sitios de unión de la imipramina en plaquetas) estaba presente en los adolescentes que cometían suicidio y no en los que no lo hacían; también lo estaba en los que tenían conducta disruptiva.
Cuando Pine y col.(11) trabajaron con el ambiente familiar, el hallazgo más consistente fue la elevada densidad de receptores 5-HT2a plaquetarios y suicidio; hallazgo opuesto al que se encuentra en mujeres y adolescentes con problemas de conducta. Otros investigadores hallaron anormalidades 5-HT periféricas en adultos que abusan de substancias, pero estos resultados son difíciles de interpretar debido al efecto mismo que las substancias de abuso tienen sobre el sistema 5-HT.
Por otra parte, una respuesta aplanada de PRL a la FEN es predicha por la baja densidad de unión del receptor 5-HT2a en los adultos suicidas o depresivos. Por lo tanto, la asociación entre la psicopatología parental y la baja densidad de unión de los receptores 5-HT2a es consistente con el aplanamiento de la respuesta PRL en la impulsividad de los adultos y de sus parientes de primer grado.
La asociación entre la psicopatología parental y la baja densidad de unión del receptor 5-HT2a que se encontró en el estudio de Pine puede tener valor en los estudios prospectivos de los niños. Problemas graves de conducta y abuso de substancias surgen en jóvenes mayores que los niños que fueron estudiados por Pine. Por lo tanto, estos perfiles pueden predecir problemas que ocurrirán a edades más avanzadas.
Hay tres modelos que podrían explicar la asociación entre una parentalidad cruel y la capacidad de unión de los receptores 5-HT2a plaquetarios. En primer lugar, las características de los receptores 5-HT2a de estos niños podrían afectar su conducta y ésta, a su vez, la calidad de las relaciones padre-hijo. Esto parece improbable, ya que no se ha podido demostrar algo así en este estudio.
En segundo lugar, el maltrato parental podría afectar directamente las características del receptor. Esto es lo que pasa en primates no humanos. Estudios a largo plazo en humanos no han sido realizados, pero se han hecho otros que muestran que el stress ambiental puede producir cambios agudos en las mediciones periféricas de 5-HT, incluyendo un aumento en la serotonina sanguínea total. Este efecto es particularmente intersante, debido a que hay evidencia de la relación entre la 5-HT sanguínea total, la densidad del receptor 5-HT2a y los niveles de 5-HIAA en LCR en niños.
Y, por último, puede pensarse que las relaciones parentales y la densidad de los receptores plaquetarios 5-HT2a están siendo influenciados por factores comunes. Por ejemplo, influencias genéticas sobre el comportamiento materno o sobre las relaciones padres-hijos podrían afectar la densidad de los receptores y, a la vez, tensiones ambientales compartidas pueden producir conductas crueles en los padres como los cambios en los receptores.
Ciertos estudios recientes, a través de desafíos farmacológicos(21), intentan diferenciar los dos tipos de agresión de los que nos hemos ocupado: la agresión reactiva (impulsiva) y la premeditada (proactiva, depredadora). Los desafíos con el disparador ST, e inhibidor de su recaptación, la d-funfleramina (FEN) y con agonistas del receptor 5-HT1a como la ipsapirona (IPS), muestran diferentes patrones de respuesta. Se observan respuestas predominantemente a la PRL con la FEN y respuestas fundamentalmente al cortisol disparadas por la ipapirona. Respuestas aplanadas de PRL a estos desafíos se han observado predominantemente en los trastornos de personalidad en donde se asocian rasgos de personalidad impulsivo-agresiva con psicopatía. Se han hecho muchas observaciones con las respuestas PRL a la FEN y al mCPP, y también con agonistas como la buspirona y flesinoxane. Lo más importante es que muchos de estos agentes serotoninérgicos provocan cierta clase de respuesta aplanada de la PRL en algunos subtipos de trastornos de la personalidad, tales como agresores violentos, sociópatas, adictos a heroína o alcohol, chicos con ADHD, y otras clases de trastornos impulsivo-agresivos de la personalidad. Estos tipos de personalidad difieren considerablemente de lo que Netter llamaría el "verdadero psicópata", Blackburn lo colocaría en la condición de "psicópata primario", y entrarían en el "Factor 1" de Hare. Se ha utilizado para detectar a este último tipo la Escala de Psicoticismo de Eysenck.
Se habían hecho intentos de distinguir los distintos tipos de agresión a través de sus marcadores biológicos. Por ejemplo, Moller y col. en 1996, distinguió entre agresión extravertida e intravertida, a través de altos o bajos niveles de 5-HIAA en LCR, o Higley, en 1996 que distinguió entre agresión ofensiva e impulsiva en monos, midiendo los niveles de testosterona y de 5-HIAA en estos animales. En su trabajo, Netter(21) critica la extrapolación de estos datos a los humanos. Su propósito es intentar ver si los diferentes subtipos de agresión en humanos, pueden ser subdividos de acuerdo a los patrones biológicos de respuesta a los desafíos farmacológicos. Las preguntas que Netter pretendía responder eran:
1- ¿Son las respuestas del cortisol a la FEN y a la IPS diferenciadas en los sujetos con agresión impulsiva (Ag) y en los que presentan psicoticismo (P), en muestras de personas sanas?
2- ¿Son las respuestas de la PRL a estas dos drogas diferentes en los Ag y en los P?
3- ¿Hay similitudes entre los patrones endocrinos y emocionales después de la administración de estas dos drogas, y estos son diferentes en los sujetos Ag y P?
La hipótesis subyacente a estas preguntas es la de que los trastornos de personalidad, tales como están encuadrados en el DSM-IV pueden ser extrapolados en personas normales, en donde se pueden encontrar estos dos tipos de agresión.
De los resultados de estos estudios se hizo evidente que no se ven repuestas de cortisol a la FEN en los psicópatas (P+), pero sí cuando los puntajes P son bajos. En este sentido la respuesta del cortisol en los (P+) es similar a la de los depresivos, los borderline, o los abusadores de substancias con baja impulsividad.
El segundo fué que la IPS aumenta el disparo de cortisol en sujetos con alta agresividad, lo que es llamativo debido a que se esperaban respuestas aplanadas como había ocurrido con la FEN. Estos resultados controversiales pueden deberse a que la agresión y la P no pueden separarse eternamente en el nivel clínico o de los cuestionarios, dependiendo entonces de cuáles son las características predominantes (Ag o P), serán las respuestas disminuidas o aumentadas a los desafíos farmacológicos serotoninérgicos. En el estudio de Netter, sin embargo, la dimensión P no parecía estar involucrada en la respuesta de cortisol a la IPS, mediada por el receptor 5-HT1a, como es el caso en la agresión impulsiva. Las diferencias en la respuesta del cortisol a estas dos substancias probablemnte se explique mejor considerando que la FEN y la IPS actúan sobre diferentes subtipos de receptores (disparo de la totalidad de los receptores 5-HT vs acción únicamente sobre el 5-HT1a). Una supersensibilidad de estos receptores (posinápticos) en la agresividad impulsiva elevada sería compatible con la idea de una mayor respuesta de cortisol debido a la más alta afinidad de la IPS con los mismos, mientras que la FEN tendría mayor afinidad por los presinápticos, lo cual no estaría relacionada a la respuesta de cortisol.
Las respuestas PRL a la FEN estuvieron aplanadas en los sujetos con alta agresividad. Esto sería compatible con la idea de la supersensibilidad de los receptores 5-HT1a, los cuales inhibirían el efecto estimulante de la FEN sobre los presinápticos, conduciendo de esta manera a una menor disponibilidad de 5-HT en la interfase. Los P no parecen seguir el mismo patrón, en su lugar exhiben una relación con la respuesta de PRL inducida por IPS. Sólo los que puntúan bajo en esta dimensión tienen respuesta, mientras que no la hay en los P+. Pero aquí la dopamina (DA) juega un papel en la inhibición de la respuesta.
Desde que se ha demostrado que la IPS interfiere con el disparo de PRL inducido por haloperidol, se ha sostenido que tiene propiedades agonistas DA. Esto significaría que los sujetos con baja P deben tener menos responsividad a este efecto agonístico (suprimiendo PRL) y por lo tanto una baja responsividad de su sistema DA. Esto se confirma desde que se ha demostrado que hay una correlación negativa entre los puntajes P y la responsividad al agonista DA bromocriptina.
Por lo tanto, las dos hormonas, cortisol y prolactina, muestra respuestas aplanadas a los sujetos que puntúan bajo en P; mientras que los agresivo-impulsivos muestran un patrón inverso de respuesta: el cortisol aumenta con el agonista IPS, y la PRL saliendo aplanada bajo el disparador FEN.
Se ha observado con frecuencia que las respuestas de cortisol y PRl no están relacionadas una con otra, ni cuando son estimuladas por la misma droga, ni cuando son estimuladas por FEN o por IPS. Esto indica que los mecanismos de disparo de las dos hormonas son probablemente diferentes, aún cuando sean estimuladas por la misma substancia.
Las relaciones entre hormonas y emoción son indudables, pero parece que el cortisol las refleja mejor que la prolactina. Es remarcable sin embargo, que la respuesta del cortisol a la FEN en los sujetos con bajo P, parece guardar relación con los rasgos empáticos y amables de la personalidad del sujeto. Desde que la FEN actúa centralmente como un estimulante y anoréctico, estos efectos eufóricos podrían esperarse, pero ocurren solamente en aquellos sujetos que son sensibles a la droga en el sitio del disparo hormonal. En resumen, Netter concluye que la agresión y el psicoticicmo son biológicamente diferentes, debido a que la respuesta del cortisol a la IPS parece estar relacionada a la dimensión de la agresión impulsiva, y la respuesta del cortisol a la FEN lo está con la dimensión P. Las respuestas de PRL muestran un patrón inverso(21).
Otro trabajo buscando los marcadores biológicos de la agresión es el de Coccaro y col.(25), quien remarca las respuestas fisiológicas reducidas del receptor 5-HT2a, tanto en los suicidas como en los individuos agresivos impulsivos. Su estudio señala que existe una relación entre la dimensión de la agresión y variables relacionadas con las características de este receptor. Un aumento de la ligadura de los receptores 5-HT2a (por ejemplo, en los suicidas) ha sido interpretado como representando una up-regulation de estos receptores postsinápticos, asociados con una función reducida de los receptores 5-HT presinápticos. Esto pasa con los receptores plaquetarios, pero en éstos el fenómeno no puede ser explicado a través de un mecanismo compensatorio del tipo de la "denervación", ya que las plaquetas no están inervadas por neuronas ST. Como los receptores plaquetarios 5-HT2a son farmacológicamente idénticos a sus homólogos cerebrales, y son productos translacionales de los mismos genes, es posible que, si un mecanismo compensatorio se pone en marcha en estos sujetos, esto ocurra a nivel de la expresión o estructura génica. La existencia de alteraciones genéticas que modulan el comportamiento agresivo y/o suicida está corroborada por estudios de adopción gemelar y familiares. Las alteraciones genéticas específicas no son bien conocidas, aunque un polimorfismo en la porción intrónica del gen de la triptófano-hidroxilasa fué relacionada recientemente con un subgrupo de suicidas en una población criminal violenta, en la cual se encontró una correlación significativa entre este dato genético y las concentraciones de 5-HIAA en LCR.
Usando la misma escala (Eysenck) Moller y col.(30) encontraron una correlación positiva entre los niveles de 5-HIAA en LCR (Extraversión, dimensión P) y una relación inversa con la agresión introvertida. Los hombres tenían más altos niveles de triptofano en plasma que las mujeres, y había una correlación positiva entre los niveles de este aminoácido con la agresión extrovertida. También se encontró una correlación positiva entre los niveles de MOPHEG en LCR y los puntajes de la agresión moral. Estos resultados sugieren que la serotonina central influye sobre la agresión en individuos normales a través de estructuras de la personalidad.
De acuerdo al grado en que se hace aparente la "personalidad sádica", Millon(6) ha elaborado una "Escala del Mal" que nos puede dar una idea de la progresión de la alteración de la personalidad implicada en el crimen violento:
1- Personas que han matado pero que no son asesinos. Aquéllos que han matado en defensa propia, y que no muestran psicopatía.
2- Amantes celosos, no psicopáticos, que asesinan en un "crimen pasional".
3- Cómplices de asesinos, guiados por impulsos, con algunos rasgos antisociales.
4- Los que matan en defensa propia, pero han provocado a la víctima.
5- Personas traumatizadas que asesinan abusando de parientes u otros (bajo acción de alcohol o drogas), y que luego muestran arrepentimiento.
6- Asesinos impulsivos, furiosos, sin psicopatía.
7- Asesinos narcisistas con un núcleo psicótico.
8- Personas no-psicopáticas que tienen una furia latente y asesinan cuando ésta estalla.
9- Amantes celosos con características psicopáticas.
10- Asesinos de gente "en la calle"; algunos rasgos psicopáticos.
11- Asesinos de gente "en la calle", con rasgos psicopáticos claros.
12- Psicópatas hambrientos de poder que matan cuando están acorralados.
13- Personalidades furiosas con rasgos psicopáticos.
14- Psicópatas con esquemas despiadadamente centrados en sí mismos.
15- Psicópatas de actividad intensa a sangre fría -o asesinos múltiples.
16- Psicópatas que cometen múltiples actos viciosos (por ejemplo, violaciones) con o sin asesinato de sus víctimas.
17- Asesinos seriales perversos sexualmente, la tortura no es la motivación primaria.
18- Asesinos-torturadores, en donde el asesinato fue el motivo primario.
19- Psicópatas impulsados al terrorismo, sometimiento, intimidación, y violación -antes de matar.
20- Torturadores-asesinos: la tortura es el principal motivo, pero en psicóticos.
21- Psicópatas preocupados al extremo en la tortura, pero sin pensarlo, asesinan.
22- Torturadores-asesinos psicopáticos, con tortura como motivación primaria.
En síntesis, podemos decir que la agresión en el psicópata varía según el tipo de psicopatía considerada, y según los ingredientes evolutivos y etiológicos. Básicamente, el psicópata frío (factor 1 de Hare) presentaría las características comportamentales, interpersonales y biológicas compatibles con la agresión depredadora, ofensiva(32) y premeditada(33). El psicópata impulsivo (factor 2 de Hare) presentaría un tipo de agresión más reactiva y tal vez defensiva, pero sin las características de autocontrol que describe Pulkkinen. Sin duda, los asesinos seriales y masivos pertenecerían predominantemente a la primera categoría.
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Notas al pie:
1 Conferencia presentada en el 7º Congreso Internacional de Psiquiatría organizado por la AAP el 18 de octubre de 2000. Mesa Redonda: "Psicpoatía".



Publicado por Sumemos Adm en 13:49

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